Perioperatives Management - Uniportale VATS Segment-1-Resektion rechts mit ICG

  1. Indikationen

    Onkologisch

    • Parenchymsparende Resektion von Bronchialkarzinomen
      • Bei Tumoren < 2cm in den Tumorstadien I und II
      • Wenn eine Lobektomie aufgrund eingeschränkter Lungenfunktion oder Nebenerkrankungen nicht durchgeführt werden kann, ist die anatomische Segmentresektion empfohlen.
    • Entfernung von Metastasen und ungesicherten Rundherden mit zentraler Lage

    Nicht Onkologisch

    Auf das entsprechende Segment beschränkte:

    • Infektiöse Veränderungen wie Abszesse, Myzetome, Aspergillom oder Kavernen
    • Postentzündliche Residuen (z.B. nach Tuberkulose)
    • Bronchiektasen
  2. Kontraindikationen

    • Fehlende kardiopulmonale Reserve für einen lungenresezierenden Eingriff
    • Allgemeine Narkoseunfähigkeit
    • Blutgerinnungsstörung bzw. Einnahme von Gerinnungshemmern
      • Die dauerhafte Einnahme von ASS 100mg stellt keine Kontraindikation dar.
      • Bei höhergradiger Antikoagulation wie Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Clopidogrel), NOAKs (z.B. Xarelto) oder Vitamin K Antagonisten (z.B. Falithrom oder Marcumar) sollte im interdisziplinären Konsil bezüglich Indikation der Antikoagulation, Möglichkeit des Bridgings mit Heparin und operativem Blutungsrisiko ein Therapiekonzept erarbeitet werden.
  3. Präoperative Diagnostik

    • Onkologische Diagnostik

    Bei Verdacht auf ein Bronchialkarzinom sollte vor jeglicher Operation die in der Leitlinie angeführten Staging-Untersuchungen durchgeführt werden.

    • Computertomographie Thorax mit Oberbauch, kontrastmittelverstärkt
    • PET-CT
    • MR-Schädel
    • Bronchoskopie
      • Hinweis: Gerade um anatomische Normvarianten des Bronchialsystems zu erkennen ist eine präoperative Bronchoskopie durch den Operateur empfehlenswert.
    • Kardiopulmonale Belastbarkeit

    Die Beurteilung der kardiopulmonalen Belastbarkeit und Abschätzung des postoperativen Outcomes ist ein sehr wichtiger und mitunter schwieriger Aspekt der Thoraxchirurgie. Basierend auf den Algorithmen der ERS (= European Respiratory Society) und ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons) hat sich folgender Ablauf bewährt:

    • Basisdiagnostik: Anamnese, EKG
      • Bei Hinweis für perioperativ erhöhtes kardiales Risiko (‚Revised-Cardiac-Risk-Index“) weitere kardiologische Abklärung. 
      • Bei Diskrepanz zwischen der anamnestischen Belastbarkeit (Treppensteigen, Gartenarbeit, Spaziergänge) und den Parametern der Lungenfunktionstests sind die Ergebnisse kritisch zu hinterfragen und gegebenenfalls die Untersuchungen zu wiederholen.
    • Lungenfunktion: Diffussionskapazität (DLCO), Bodyplethysmographie (FEV1)
      • FEV1 und DLCO >80% des Sollwertes ist aus lungenfunktioneller Sicht eine Operation bis zur Pneumektomie möglich.
      • FEV1 und DLCO <80% weiterführende Diagnostik mittels Spiroergometrie und Ermittlung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max)
        • Bei VO2max > 20ml/kg/KG (>75%) ist aus lungenfunktioneller Sicht eine Operation bis zur Pneumektomie möglich.
        • Bei VO2max < 10ml/kg/KG (< 35%) ist eine Operation kontraindiziert.

    Gerade in den Fällen VO2max 10-20ml/kg/KG oder einschränkender kardialer Vorerkrankung ist neben weiterführender Diagnostik (z.B. einer Perfusionsszintigrafie, „lung Segment counting“) eine interdisziplinäre Einzelfallentscheidung mit erfahrenen Kollegen essenziell.

  4. Spezielle Vorbereitung

    • Rasur der rechten Thoraxwand, falls erforderlich
    • SingleShot Antibiose mit Cefuroxim 1,5g intravenös ca. 30 Minuten vor dem Hautschnitt.
  5. Aufklärung

    Neben den allgemeinen OP-Risiken wie Thrombose, Embolie, Allergie, Infektion, Blutung und Wundheilungsstörung gilt es spezielle Risiken aufzuklären:

    • Bronchusstumpfinsuffizienz, Bronchusfistel mit Notwendigkeit der Intervention, gegebenenfalls auch Re-Operation
    • Postoperative Luftfistel durch Läsionen des Lungenparenchyms
    • Postoperative Lymphfistel mit Chylothorax
    • Postoperative Nachblutung mit eventuell notwendiger Re-Operation
    • Umstieg zur Thorakotomie und gegebenenfalls Erweiterung der Resektion, Vorgehen je nach intraoperativem Befund
    • Verletzung benachbarter Strukturen insbesondere der Trachea und Hauptbronchien, großer Gefäße und des Ösophagus mit Notwendigkeit zur entsprechenden Erweiterung des Eingriffs
    • Schäden am Nervus phrenicus mit Zwerchfellhochstand der betroffenen Seite und Verletzung (vor allem bei linksseitiger Operation) des Nervus laryngeus recurrens mit Stimmlippenparese der betroffenen Seite
    • Lagerungsschäden
    • Kardiale Arrhytmien

    Behandlungsalternative: Bei onkologischer Diagnose definitive Radiochemotherapie

Anästhesie

Intubationsnarkose mit Einlungenventilation der Gegenseite. ... - Operationen aus der Allgemein-, V

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