Evidenz - Uniportale VATS Segment-1-Resektion rechts mit ICG

  1. Zusammenfassung der Literatur

    Die Frage der parenchymsparenden Resektion bei Bronchialkarzinomen wird seit längerem intensiv diskutiert. In der überarbeiteten S3-Leitlinie Lungenkarzinom wird nun erstmals die anatomische Segmentresektion für Tumore < 2cm im Stadium I und II als Alternative und gleichwertige Therapieoption zur Lobektomie empfohlen. Bei eingeschränkter Operabilität ist auch für größere Tumore im Stadium I und II eine anatomische Segmentresektion die beste onkologische Therapieoption. (1)

    Erweiterte Tumorkriterien für eine limitierte Resektion

    In der internationalen Literatur und mit dem Ende einiger wichtiger Studien in 2022 wurden neben der Tumorgröße noch weitere wichtige radiologische Kriterien evaluiert. Insbesondere die Transparenzminderung um den Tumorherd (ground-glass opacity; GGO) und das davon abgeleitete Verhältnis zum Tumorknoten (Consolidation to Tumor Ratio; C/T-Ratio) scheinen hierbei erfolgversprechende Indikatoren.

    In Japan konnte in einer großen multizentrischen Studie mit Einschluss von über 1100 Patienten gezeigt werden, dass die Segmentresektion gegenüber der Lobektomie ein verbessertes Gesamtüberleben für Patienten im Studium IA UICC mit einer C/T-ratio > 0,5 darstellte. (2)

    In einer weiteren multizentrischen Studie zeigte sich unter Berücksichtigung der GGO-Typisierung sogar eine Keilresektion als onkologisch gleichwertige Firstline-Therapie. (3) Das erscheint insofern plausibel, da eine bildmorphologische GGO-Dominanz stark mit dem Vorliegen eines low-grade Adenokarzinom korreliert. (4)

    Ein weiterer Prognosefaktor ist das Vorliegen von Spread Through Air Spaces (STAS). Hierbei kommt es zur Tumorausbreitung über die Atemluft. Während noch weitere Forschung und Studien zu dem biologischen Mechanismus, der Genetik und Stellenwert in der onkologischen Therapie erforderlich sind, ist der Nachweis am pathologischen Präparat vermutlich ein Ausschlusskriterium für eine limitierte Resektion. (5)

    Ausblick

    Nach Abschluss einiger großer Studien in den letzten Jahren wird auch in der aktualisierten deutschen S3-Leitlinie die Indikation zur anatomische Segmentresektion ausgeweitet. Neben der Tumorgröße wurden bisher keine weiteren Kriterien zur Patientenselektion definiert. Es bleibt zu hoffen, dass nach Abschluss einiger laufender und weiterer zukünftiger Studien Kriterien definiert werden können, die bei bestmöglichem onkologischen Ergebnis das Ausmaß der Parenchymresektion (Keilresektion, anatomische Segmentresektion oder Lobektomie) weiter reduzieren.

    ICG in der Thoraxchirurgie

    Ein Kernpunkt in der erfolgreichen Durchführung einer Segmentresektion ist die intraoperative Darstellung der Segmentgrenzen. Hier erlebt die anderen Fachbereichen schon länger eingesetzte Methode mit fluoreszierendem Farbstoff ICG (Indo-Cyanin-Grün) in der Thoraxchirurgie eine kleine Renaissance. In einer Arbeit konnte gezeigt werden, dass die Darstellung der Segmentgrenzen mit ICG effektiver ist als die selektive Belüftung und unabhängig von äußeren Einflüssen wie einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen. (6) In einer chinesischen Expertengruppe wurde 2022 die routinemäßige Verwendung von ICG empfohlen. (7)

  2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

    • A non-randomized confirmatory trial of segmentectomy for clinical T1N0 lung cancer with dominant ground glass opacity based on thin-section computed tomography (JCOG1211)
    • Comparison of Different Types of Surgery in Treating Patients With Stage IA Non Small Cell Lung Cancer (CALGB 140503 study, ClinicalTrials.gov Identifier:NCT00499330)
  3. Literatur zu diesem Thema

    (1) Expertise Thoraxchirurgie. Müller M, Wanka S, Inderbitzi R, Kiefer T, Stubenberger E, Hrsg. 1. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2015.

    (2) Saji, Hisashi, et al. “Segmentectomy versus Lobectomy in Small-Sized Peripheral Non-Small-Cell Lung Cancer (JCOG0802/WJOG4607L): A Multicentre, Open-Label, Phase 3, Randomised, Controlled, Non-Inferiority Trial.” The Lancet, vol. 399, no. 10335, Apr. 2022, pp. 1607–17.

    (3) A nonrandomized confirmatory phase III study of sublobar surgical resection for peripheral ground glass opacity dominant lung cancer defined with thoracic thin-section computed tomography (JCOG0804/WJOG4507L). Kenji Suzuki, Shunichi Watanabe, Masashi Wakabayashi, Yasumitsu Moriya, Ichiro Yoshino, Masahiro Tsuboi, Tetsuya Mitsudomi, and Hisao Asamura, Journal of Clinical Oncology 2017 35:15_suppl, 8561-8561 

    (4) Nakamura, Shota & Fukui, Takayuki & Kawaguchi, Koji & Fukumoto, Koichi & Hirakawa, Akihiro & Yokoi, Kohei. (2015). Does Ground Glass Opacity-Dominant Feature Have a Prognostic Significance Even in Clinical T2aN0M0 Lung Adenocarcinoma?. Lung Cancer. 89. 10.1016/j.lungcan.2015.04.011. 

    (5) Jia M, Yu S, Gao H, Sun PL. Spread Through Air Spaces (STAS) in Lung Cancer: A Multiple-Perspective and Update Review. Cancer Manag Res. 2020 Apr 23;12:2743-2752. doi: 10.2147/CMAR.S249790. PMID: 32425593; PMCID: PMC7186879.

    (6) Yotsukura M, Okubo Y, Yoshida Y, Nakagawa K, Watanabe SI. Indocyanine green imaging for pulmonary segmentectomy. JTCVS Tech. 2021 Jan 6;6:151-158. doi: 10.1016/j.xjtc.2020.12.005. PMID: 34318180; PMCID: PMC8300924.

    (7) Cui F, Liu J, Du M, Fan J, Fu J, Geng Q, He M, Hu J, Li B, Li S, Li X, Liao YD, Lin L, Liu F, Liu J, Lv J, Pu Q, Tan L, Tian H, Wang M, Wang T, Wei L, Xu C, Xu S, Xu S, Yang H, Yu BT, Yu G, Yu Z, Lee CY, Pompeo E, Azari F, Igai H, Kim HK, Andolfi M, Hamaji M, Bassi M, Karenovics W, Yutaka Y, Shimada Y, Sakao Y, Sihoe ADL, Zhang Y, Zhang Z, Zhao J, Zhong W, Zhu Y, He J. Expert consensus on indocyanine green fluorescence imaging for thoracoscopic lung resection (The Version 2022). Transl Lung Cancer Res. 2022 Nov;11(11):2318-2331. doi: 10.21037/tlcr-22-810. PMID: 36519017; PMCID: PMC9742622.

Reviews

Licht, P. B. (2022) ‘When less is more in thoracic surgery’, The Lancet, 399(10335), pp. 1574–1575.

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