Perioperatives Management - Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) - Transaxilläre Resektion der ersten Rippe links

• TOS = Kompressionssyndrome des neurovaskulären Bündels an der oberen Thoraxapertur
• dazu gehören: Schultergürtelsyndrom, Kostoklavikularsyndrom, Skalenussyndrom, Pectoralis-minor-Syndrom, Hyperabduktionssyndrom, Paget-von-Schroetter-Syndrom (TIS, Thoracic-inlet-Syndrom), Halsrippensyndrom, Scalenus-minimus-Syndrom

Klassifikationstypen

konservativ

• keine Standardtherapie existent, ist individuell und von Habitus und Beschwerdesymptomatik abhängig
• spezielle Physiotherapie mit Stärkung der Schultergürtelmuskulatur und der Körperhaltung über mehrere Monate bei geringfügigen Beschwerden
• signifikante Verbesserung ist nicht vor Ablauf von 6 Monaten zu erwarten!
• chiropraktische Maßnahmen sind kontraindiziert!

operativ

transaxilläre Resektion/Exartikulation der 1. Rippe bzw. 1. Rippe + Halsrippe bei:

• verzögerter proximale Ulnaris- und/oder Medianusleitgeschwindigkeit
• schwersten nächtlichen Schmerzzuständen und hohem Analgetikaverbrauch bei normalen Leitgeschwindigkeiten
• morphologischen Veränderungen der A. subclavia oder bereits klinisch manifeste periphere Embolisation
• postthrombotischem Syndrom mit nachgewiesener Kompression der rekanalisierten V. subclavia sowie der Kollateralbahnen (McCleery-Syndrom) und daraus resultierender erheblicher Beschwerden
• erfolgloser konservativer Therapie oder Verschlechterung darunter

Die Indikation zur transaxillären Resektion wird in der internationalen Literatur von verschiedenen Disziplinen (Gefäß-Thoraxchirurgen, Neurochirurgen) kontrovers diskutiert, zum einen wegen der unterschiedlichen anatomischen Lokalisation der Kompressionssyndrome und zum anderen wegen der möglichen neurologischen Ausfälle durch Plexus brachialis-Verletzungen. Daher werden auch verschiedene Zugangswege beschrieben. In Deutschland stellt die transaxilläre Resektion der ersten Rippe jedoch den Goldstandard dar, welche bei 80 % der Patienten postoperativ zur Beschwerdefreiheit führt (konservativ 30 – 40 % je nach Grad der Schädigung).

Ziel der operativen Behandlung ist die vollständige Dekompression des neurovaskulären Bündels, um persistierende Kompressionen und Zweiteingriffe zu vermeiden (einzige kausale Therapie). Der operative Zugangsweg sollte gleichzeitig die Behandlung vaskulärer Komplikationen z. B. die Ausschaltung eines Subklavia-Aneurysmas, eine venöse Thrombektomie ebenso ermöglichen wie die simultane Durchführung einer thorakalen Sympathektomie. Mit Ausnahme des Pectoralis-minor-Syndroms (= Hyperabduktionssyndrom) können alle Kompressionssyndrome durch die Resektion des 1. Rippe bzw. 1. Rippe + Halsrippe therapiert werden.

Beim TOS/TIS sollte die Implantation eines Stents unbedingt vermieden werden; sie kommt maximal als Bail-Out-Prozedur mit nachfolgender zeitnaher Dekompression der oberen Thoraxapertur in Betracht.

• Z.n. axillärer Radiatio

Die Verschleppungszeit bei der Diagnose des TOS beträgt durchschnittlich 4 Jahre!

Anamnese

• buntes Beschwerdebild, da Kompression von Plexus, Arterie und Vene in unterschiedlichem Ausmaß gleichzeitig auftreten
• isolierte Kompression des Plexus, der Arterie oder der Vene außerordentlich selten (pathophysiologisch auch schwer vorstellbar), allerdings kann die Kompression einer anatomischen Struktur klinisch führend sein

1. Beschwerden durch Plexus-Kompression/-Irritation

• Auslösung/Verstärkung durch Abduktion des Armes und Zug des Armes nach unten
• Schmerzen an der Dorsalseite von Schulter und Axilla mit Ausstrahlung zur Innenseite des Armes, des Ellenbogens und schließlich der 4. und 5. Fingers
• nächtliche Kribbelparästhesien, Einschlafen des Armes und Ruheschmerz insb. nach überdurchschnittlich schwerer körperlicher Betätigung
• vermehrte Schweißsekretion (durch Irritation sympathischer Fasern)
• Schwäche und Schweregefühl im betroffenen Arm
• Verlust der Geschicklichkeit durch nachlassende Koordinationsfähigkeit der Fingerbewegung (Gegenstände fallen aus der Hand oder können nicht mehr festgehalten werden)
• Verlust der Feinmotorik (Beeinträchtigung des Schreibens, von  PC-Arbeiten etc.)
• Atrophie der kleinen Handmuskulatur (relativ spät)

2. Beschwerden durch arterielle Kompression

• rasche Ermüdbarkeit, claudicatioartige Beschwerden bei Überkopfarbeiten
• Blässe und Kälte der Hand
• akrale Zyanose, auch Nekrosen durch embolische Digitalarterienverschlüsse (z. B. durch Thromben in einer poststenotisch dilatierten A. subclavia oder Subclavia-Aneurysma)

3. Beschwerden durch venöse Kompression

• Schwere und Spannungsgefühl im betroffenen Arm, Intensitätszunahme durch Überkopfarbeiten
• prall hervortretende Venen an Hand, Unter- und Oberarm
• Patienten wachen morgens mit angeschwollenem, blau verfärbten Arm auf

Inspektion

• am stehenden Patienten -> Haltungsanomalie?
• auch: Scapula alata nach Druckschädigung des Nervus thoracicus longus -> Lähmung des Musculus serratus anterior
• Vergleich Hautfarbe, Hauttemperatur und Schweißabsonderung
• Umfangs- und Konsistenzvermehrung
• vermehrte Venenzeichnung
• trophische Störungen, Muskelatrophien
• nach peripheren Embolisationszeichen als Hinweis auf ein Subclavia-Aneurysma (Trash) suchen

Klinische Untersuchung

• grobe Kraft beim Händedruck sowie beim Spreizen der Finger
• Palpation:
  • neurovaskuläres Bündel supraklavikular sowie in der Axilla häufig druckschmerzhaft
  • Verspannung des Musculus trapezius mit einem druckschmerzhaften Oberrand
  • Halsrippe evtl. als federnder Widerstand supraklavikular palpabel
• kompletter Pulsstatus und Gefäßauskultation
• vergleichende Doppler-Verschlussdruck der Armarterien
• Seitenvergleich Blutdruck
• (Finger-)Oszillographie

Provokationstests

1. Pulstasten bei Elevation und Abduktion, Schürzengriff

• Pulsverlust bei Elevation und Abduktion des Armes ist nur bei entsprechender Klinik verwertbar
•  asymptomatischer Pulsverlust ist nach Literaturangaben bei über 30% jugendlicher Erwachsener zu beobachten!

2. AER-Test (Abduktion, Elevation, Rotation)

• hinweisend auf TOS
• beide Arme um 90° abduzieren, Ellenbogen rechtwinklig gebeugt, Unterarm nach außen rotiert (also Hände nach oben)
• in dieser Position 3 Minuten lang kräftige Faustschlussübung
• Schmerzen und Kribbelparästhesien in den Fingern, Ermüdung und Schweregefühl
• bei arterieller Kompression lang anhaltende schmerzhafte Abblassung
• überwiegend venöse Kompression verrät sich durch ein pralles Hervortreten der Hand- und Armvenen
• Test ist bei Karpaltunnelsyndrom, Sulcus ulnaris-Syndrom und degenerativen HWS-Veränderungen negativ

3. Elvey-Test (Upper-Limb-Tension-Test, neurodynamischer Test)

• 90°-Abduktion beider Arme und Dorsalflexion der Hände
• sensibilisierendes Manöver: Neigung des Kopfes bzw. der HWS zur Gegenseite

4. Hyperabduktionstest nach Wright

• Pulsstatus am bis zu 180° abduzierten und außenrotierten Arm
• bei Pulsverlust ist Test positiv

Bildgebung

• bei vaskulären Komplikationen des TOS Angiographie (z.B. NMR) mit Provokationstellung (Elevation, Retroversion)
• Venographie mit Provokation bei TIS
• Rö obere Thoraxapertur zum Ausschluss oder Nachweis einer Halsrippe
• Rö Thorax in zwei Ebenen zum differentialdiagnostischen Ausschluss eines Pancoast-Tumors
• Abgrenzung von degenerativen HWS-Syndromen (Rö HWS, ggf. CT/NMR notwendig)  
• farbkodierte Dopplersonographie
• arterielle und venöse funktionsangiographische Aufnahmen (in schmerzauslösender und sitzender Position)
• selektive Armangiographie bei peripheren Verschlüssen

Neurologische Untersuchung

• obligat!
• Messung der proximalen Leitgeschwindigkeiten von Nervus ulnaris und medianus
• fehlende Verzögerung schließt TOS nicht aus!
• hochgradige Verzögerung & bereits nachweisbare Atrophie der kleinen Handmuskeln = strukturelle Plexusschädigung -> prognostisch ungünstig

• übliches Labor inkl. Blutgruppe
• Markierung des betroffenen Armes
• Enthaarung Axilla und ggf. Brust

Vaskuläre Komplikationen

• Blutung, ggf. Bluttransfusion mit Infektrisiko
• Gefäßläsionen → Rekonstruktion
• Reverschluss bei arterieller Rekonstruktion
• Schultergürtel-/Armvenenthrombose
• systemisches Reperfusionssyndrom mit Multiorganversagen (selten, abhängig von Muskelmasse)
• lokales Reperfusionssyndrom (Kompartmentsyndrom)

Allgemeinchirurgische Komplikationen

• Pleuraläsionen mit Hämato-/Serothoraxbildung (temporäre Thoraxdrainage)
• Lymphfisteln, Lymphödeme
• Wundheilungsstörung
• zentrale und periphere Nervenschäden: Armplexus, Ganglion stellatum mit Horner-Syndrom, N. phrenicus, N. intercostobrachialis, N. thoracicus longus mit Scapula alata
• permanente Ischämie → (Grenzzonen-)Amputation