Metaanalysen und systematische Reviews
Zur Behandlung des TOS existiert ein Cochrane-Review aus 2014 [1]. Es fanden sich 3 randomisierte Studien, deren Schwachpunkt der Mangel an allgemein akzeptierte Diagnostikkriterien des TOS war. Auch wiesen nur zwei der Studien ein Follow-up von wenigsten 6 Monaten auf. Das Review ergab eine schwache Evidenz dafür, dass die transaxilläre Resektion der 1. Rippe die Beschwerden mehr reduziert als die supraklavikuläre Neuroplastie.
Eine mäßige Evidenz liegt dafür vor, dass elektromyographisch kontrollierte Botulinumtoxin-Injektionen in den vorderen und mittleren Skalenusmuskel nicht viel wirksamer sind als eine Placebo-Injektion mit Kochsalzlösung [2].
Eine Metaanalyse ging der Frage nach, ob bei einem akuten Paget-von-Schroetter-Syndrom (VTOS) neben der Thrombolyse eine nachfolgende Thoracic- Outlet-Dekompression indiziert sei [3]. Vergleichen wurden Thrombolyse + nachfolgende Resektion der 1. Rippe (448 Patienten) vs. Thrombolyse + 1. Rippenresektion + Ballonvenoplastie (68 Patienten) vs. ausschließliche Thrombolyse (168 Patienten). Symptomlinderung und Offenheitsrate waren signifikant besser, wenn zusätzlich die 1. Rippe reseziert wurde.
Studien und Registerdaten
In der NSQIP-Datenbank („American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program”) wurden zwischen 2005 und 2014 insgesamt 1431 Patienten mit Resektion der 1. Rippe bzw. Halsrippe wegen NTOS (83 %), VTOS (12 %) und ATOS (3 %) identifiziert [4]. An Komplikationen wurden beobachtet: Nervenschaden bei 0,3 % der Patienten, transfusionsbedürftige Blutungskomplikation und tiefe Venenthrombose in jeweils 1,4 % und Wundinfektion in 1 % der Fälle. Revisionseingriffe wurden mit 6,0 %, die Patientenwiederaufnahmerate mit 5,2 % angegeben. Eine erhöhte Komplikationsrate wurde bei Patienten mit höherer ASA-Klassifikation, bei Eingriffen wegen nicht-neurogenen Symptomen und bei langer Operationsdauer gefunden. Betont wurde die niedrige Rate an Plexus brachialis-Läsionen. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten (n = 1286) wurde von Gefäßchirurgen versorgt.
Eine weitere Auswertung der NSQIP-Datenbasis aus 2017 erfasst Daten der Jahre 2005 bis 2013 zu 1180 Resektionen der 1. Rippe bzw. Halsrippe [5]. Indikationen waren NTOS 1007 Fälle (85,3 %), VTOS 141 Fälle (12 %) und ATOS 32 Fälle (2,7 %). ATOS-Patienten waren signifikant älter, auch war die Operationszeit bei ATOS länger wie auch die Dauer des stationären Aufenthalts. Die Komplikationsrate entsprach den vorgenannten Registerdaten.
10-Jahresergebnisse des Johns Hopkins-Zentrums zur Resektion der 1. Rippe bei allen drei TOS-Formen wurden 2015 veröffentlicht [6]. Versorgt wurden 538 Patienten (594 erste Rippenresektionen, 9,4 % bilaterale Eingriffe), bei 8,8 % der Patienten bestand zusätzlich eine Halsrippe. Operativer Standardzugang war der transaxilläre. An Komplikationen wurden ermittelt: intraoperativer Pneumothorax in 23 %, Wundinfektionen in 1,3 % der Fälle, 6 Hämatome (mit zwei Haematothoraces) und zwei Venenverletzungen. Läsionen des Plexus brachialis wurden nicht berichtet. Die mittlere Länge des stationären Aufenthaltes belief sich auf lediglich 1 Tag. In den Follow-ups machte der Prozentsatz an Patienten mit verbesserter oder völlig behobener Symptomatik und offenen Subclaviagefäßen 93 % bzw. 96 % aus. Die Ergebnisse sprechen dafür, TOS-Patienten in spezialisierten Zentren zu versorgen.
Ein weiteres Schwerpunktzentrum in St. Louis berichtet über 189 Patienten mit NTOS [7]. Standard war der supraklavikuläre Zugang mit kompletter Resektion des vorderen und mittleren Skalenus, Neurolyse des Plexus brachialis und Resektion der 1. Rippe. Interessanterweise befanden sich auch 35 Jugendliche im durchschnittlichen Alter von 17 Jahren in diesem Krankengut. Die Komplikationsrate lag bei 4,2 % (1 Nachblutung, 2 Wundinfektionen und 5 Lymphfisteln). Die jugendlichen Patienten hatten im Vergleich zu älteren Erwachsenen (mittleres Alter 40 Jahre) eine kürzere Anamnesedauer und höhere Rate an wiederholten Bewegungsschäden und Sportbetätigung. Das Follow-up nach 6 Monaten ergab bei den Jugendlichen im Vergleich zu den Erwachsenen eine signifikante Erholung der Symptomatik. Unklar blieb, ob das bessere Outcome bei Jugendlichen auf die kürzere Anamnesedauer oder auf das Alter per se zurückzuführen war.