Extrakranielle Karotisstenose
1. Randomisierte Studien zum offenen versus endovaskulären Vorgehen
Der Asymptomatic Carotid Trial (ACT) I untersuchte die Ergebnisse nach Carotisendarteriektomie (CEA) und Carotisstenting (CAS) bei asymptomatischen Patienten mit hochgradiger Carotisstenose [1]. Zwischen 2005 und 2013 wurden 1453 Patienten in diese randomisierte Studie eingeschlossen, 1089 in die CAS-Gruppe, 364 in die CEA-Gruppe. Endpunkte der Studie waren Tod, Schlaganfall oder Herzinfarkt während 30 und 365 Tagen nach der Prozedur. Ergebnis: CAS war weder hinsichtlich des 30-Tage-Endpunkts noch nach 1 Jahr der CEA unterlegen.
Eine weitere randomisierte Studie zum Vergleich CEA und CAS ist der CREST-Trial (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial) [2]. Die Studie inkludierte 2502 Patienten mit asymptomatischer als auch symptomatischer Carotisstenose. Periprozeduale Schlaganfälle waren nach CAS häufiger als nach CEA (4,1% vs. 2,3 %), Herzinfarkte umgekehrt waren signifikant seltener (1,1 % vs. 2,3 %). Nach 10 Jahren unterschieden sich beide Gruppen im Studienendpunkt (Schlaganfälle jeglicher Art, Herzinfarkt oder Tod periprozedual oder ipsilateraler Schlaganfall im weiteren Verlauf) mit 11,8 % nach CAS und 9,9 % nach CEA nicht signifikant. Unterschiede im Bezug auf Symptome (asymptomatische/symptomatische Stenose) zwischen CAS und CEA wurden nicht gesehen. Ebenfalls nicht signifikant waren die Unterschiede bezüglich Re-Stenose oder Revaskularisation nach dem Eingriff: 12,2 % nach CAS und 9,7 % nach CEA.
In der randomisierten International Carotid Stenting Study (ICSS) wurden CEA und CAS bei Patienten mit kürzlich vorangegangener symptomatischer Carotisstenose gegenübergestellt [3]. Insgesamt gehörten 853 Patienten der CAS-Gruppe an, 857 der CEA-Gruppe. Die Inzidenz von Schlaganfall, Tod oder Herzinfarkt war innerhalb von 120 Tagen nach dem Eingriff in der CAS-Gruppe mit 8,5 % signifikant höher als in der CEA-Gruppe (5,2 %). Zwischen beiden Gruppen fanden sich keine Unterschiede nach im Median 4,2 Jahren für schwere Re-Stenosen oder Verschlüsse, allerdings war die Rate an Schlaganfällen jeglichen Schweregrads in der CAS-Gruppe weiterhin signifikant höher (CAS 15, 2 %, CEA 9,4 %).
2. Metaanalysen zum offenen versus endovaskulären Vorgehen
Zur Frage der Effektivität und Sicherheit von CAS und CEA bei 3019 Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose existiert eine systematische Übersicht mit Metaanalyse aus 2017 [4]. Die Inzidenzen für periprozedualen Schlaganfall und Tod ergaben ein statistisch grenzwertig erhöhtes Risiko für CAS vs. CEA. Im Langzeitverlauf konnten klinisch bedeutsame Unterscheide bezüglich Schlaganfallrate, Tod und Herzinfarkt nicht sicher ausgeschlossen werden. Es wurde daraus geschlossen, dass CEA im Vergleich zu CAS die sicherere und effektivere Prozedur zur Behandlung der asymptomatischen Carotisstenose zu sein scheint. Eine weitere Metaanalyse aus 2017 sowie eine dritte Analyse aus 2018 kamen zu ähnlichen Ergebnissen [5, 6].
Während die vorgenannten Analysen sich auf Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose bezogen, inkludierte eine Metaanalyse aus 2017 7005 Patienten mit asymptomatischer und symptomatischer Stenose [7]. In der Studie war das CAS mit einem signifikant geringeren Herzinfarktrisiko, allerdings mit höherem Risiko für Schlaganfall und Tod im Vergleich zur CEA verbunden. Bezüglich Langzeitsterblichkeit jeglicher Ursache und Re-Stenose-Rate wurde zwischen CAS und CEA kein signifikanter Unterschied gefunden. Aufgrund der Ergebnisse wurde CEA als Methode der ersten Wahl bei Patienten mit Carotisstenose empfohlen.
3. Registerdaten
3.1. CEA vs. CAS
Über die Versorgung der US Medicare Population mit CEA und CAS in den Jahren 1999 bis 2014 wurde in 2017 berichtet [8]. Einer CEA unterzogen sich 937.111 Patienten, 231.077 einem CAS. Über dem Beobachtungszeitraum nahm die Zahl der CEA ab, die der CAS nahm zu. Bezüglich 30-Tageletalität, 30-Tage-Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod und für das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls nach 1 Jahr verbesserten sich trotz zunehmender vaskulärer Risikofaktoren die Ergebnisse. Interessanterweise nahm die Zahl der Prozeduren über dem Beobachtungszeitraum ab, was mit optimierter medikamentöser Therapie und höherem Gesundheitsbewußtsein erklärt wurde.
Auf Basis der Nationwide Inpatient Sample (NIS)der Jahre 2005 bis 2011 wurden die Ergebnisse von CEA und CAS bei Hochrisikopatienten untersucht [9]. Die Daten von 23.526 Patienten wurden berücksichtigt, von denen 3447 (14,7 %) mit CAS behandelt wurden, die übrigen mit CEA. In über 90 % der Fälle lag eine asymptomatische Stenose vor. Die Kliniksterblichkeit lag bei 0,4 %, ohne Unterschied zwischen CAS (0,6 %) und CEA (0,4 %). Bei symptomatischen Patienten war die Klinikletalität allerdings bei CAS signifikant höher als bei CEA (4,7 % vs. 2,0 %). Die periprozeduale Schlaganfallrate lag bei 0,9 % und war bei der CAS signifikant höher (1,4 % vs. 0,9 %). Die Rate unterschied sich jedoch nicht bei symptomatischen Patienten. Über den Beobachtungszeitraum blieb die Anzahl der jährlich durchgeführten Prozeduren stabil, während die Zahl behandelter Hochrisikopatienten leicht, aber signifikant anstieg. Erwartungsgemäß stieg der Anteil von CAS über den Beobachtungszeitraum an mit entsprechendem Rückgang von CEA. Es wurde gefolgert, dass CAS zunehmend häufiger bei Hochrisikopatienten durchgeführt wurde, dies aber im Vergleich zur CEA die periprozeduale Schlaganfallrate bei allen Hochrisikopatienten erhöht und bei symptomatischen Patienten zu einem zusätzlichen Anstieg der Klinikletalität führte.
3.2. Einfluss kontralateraler Stenosen auf CEA
Anhand des Registers der Vascular Study Group of New England (VSGNE) der Jahre 2003 bis 2015 wurde der Einfluss einer kontralateralen Stenose und Okklusion auf die Ergebnisse der CEA von 15.487 symptomatischen und asymptomatischen Patienten mit Karotisstenose untersucht [10]. Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass ein kontralatraler Karotisverschluss zwar zu einer leicht erhöhten Schlaganfall-/Sterblichkeitsrate bei CEA führte, der kontralaterale Verschluss aber dennoch nicht als ein Hochrisikokriterium zu betrachten sei, da die 30-Tage-Raten an Schlaganfall/Tod sowohl bei symptomatischen als auch asymptomatischen Patienten innerhalb der von den Leitlinien genannten Grenzen blieben.
3.3. Einfluss von Alter und Geschlecht auf CEA
Auf Basis der deutschen Qualitätssicherungsdatenbank wurde der Einfluss von Alter und Geschlecht auf die Ergebnisse der CEA untersucht [11]. Analysiert wurden 142.074 Eingriffe aus den Jahren 2009 bis 2014. Die Patienten waren überwiegend männlich (68 %) und im Mittel 71 Jahre alt. Die Untersuchung ergab, dass zunehmendes Patientenalter, aber nicht das Geschlecht mit einem höheren perioperativen Risiko von Schlaganfall oder Tod nach CEA assoziiert war. Während das Sterblichkeitsrisiko allein signifikant mit dem Patientenalter assoziiert war, galt dies nur sehr bedingt für das Schlaganfallrisiko. Die perioperativen neurologischen Komplikationen waren zwar bei den älteren Patienten signifikant erhöht, aber letztlich so niedrig, so dass das Alter allein kein Ausschlusskriterium für die CEA darstellen kann.
Der Einfluss des Patientenalters auf die Ergebnisse der CEA wurde auch anhand der Datenbasis der Society for Vascular Surgery Vascular Quality Initiative (VQI) überprüft [12]. Verglichen wurden 7390 Achtzig- und Neunzigjährige mit 35.303 jüngeren Patienten. Die perioperativen neurologischen Komplikationen waren zwar bei den älteren Patienten signifikant erhöht, aber letztlich niedrig, so dass das Alter allein kein Ausschlusskriterium für die CEA darstellen kann. Deutlich ungünstiger war allerdings das Überleben nach 1 Jahr mit 93,74 % verglichen mit 97,18 % bei den jüngeren Patienten.
3.4. Frühe Carotisrevaskularisation durch CEA
Es liegt eine Studie aus 2017 vor, die den „optimalen“ Zeitpunkt einer CEA nach Beginn der neurologischen Symptomatik durch eine Carotisstenose untersuchte [13]. In der Datenbank der Vascular Study Group of New England (VSGNE) fanden sich 989 symptomatische Patienten mit Karotisstenose, bei denen innerhalb eines Monats nach dem neurologischen Ereignis eine CEA vorgenommen wurde. Wurde die CEA weniger als 2 Tage nach Beginn der neurologischen Symptomatik durchgeführt, lag die Rate an postoperativen Schlaganfällen bei 7,3 %, verglichen mit 4,0 % in der Gruppe mit Eingriffen nach 2–5 Tagen und 2,1 % bei Eingriffen nach ≥ 6 Tagen. Im Ergebnis nach 1 Jahr unterschieden sich die Gruppen nicht. Es wurde gefolgert, die CEA zur Vorbeugung eines rezidivierenden Schlaganfalls zwar so früh wie möglich durchzuführen, nicht jedoch in den ersten 2 Tagen nach dem neurologischen Ereignis. Empfohlen wurde eine Intervention noch in der ersten Woche nach dem Ereignis.
Ein erhöhtes Risiko der CEA in den ersten 48 Stunden nach dem neurologischen Ereignis wurde auch in der sog. Carotid Alarm Study gesehen [14].
3.5. CAS
In der ACS NSQIP-Datenbank (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) wurden 2017 rund 450 Patienten identifiziert, die sich einem CAS bei Karotistenose unterzogen hatten [15]. Die Rate unerwünschter postoperativer Ereignisse betrug nach 30 Tagen 7,1 %. Dabei wurde postoperativer Schlaganfall oder Tod bei 3,6 % der asymptomatischen und 2,8 % der symptomatischen Patienten beobachtet. Daraus wurde gefolgert, dass CAS bei symptomatischen Patienten durchgeführt werden kann, nicht jedoch bei asymptomatischen Patienten, da bei ihnen die definierten Grenzwerte für postoperativen Tod oder Schlaganfall überschritten wurden. Einem erhöhten Risiko waren speziell ältere Patienten (> 80 Jahre), Frauen, farbige Patienten und solche mit mehr als einem Stent ausgesetzt.
Eine weitere Studie berichtete über 13.086 CAS, die in den Jahren 2009 bis 2014 in der deutschen Qualitätssicherungsdatenbank erfasst wurden [16]. Knapp 64 % der Eingriffe erfolgten bei asymptomatischen Patienten. Schlaganfall oder Tod wurden periprozedual bei 1,7 % der asymptomatischen und 3,7 % der symptomatischen Patienten registriert. Die Verwendung eines Embolieprotektionssytems war mit einer signifikanten Reduktion für Tod und Schlaganfall assoziiert.
Die Abhängigkeit des postoperativen Ergebnisses bei CAS vom Zeitintervall zwischen dem Auftreten neurologischer Symptome und Eingriff untersuchte eine Studie anhand von 4717 elektiven Eingriffen aus der deutschen Qualitätssicherungsdatenbank [17]. Die Studie zeigte, dass ein frühes CAS in den ersten 7 Tagen nach dem neurologischen Ereignis mit einem erhöhten Risiko an Schlaganfall/ Tod postinterventionell assoziiert war.