Perioperatives Management - Fundoplicatio, Short-Floppy-Nissen-Technik, Hiatusplastik mit Netzaugmentation

Eine Hiatushernie entsteht durch eine Schwächung des Zwerchfells, wobei sich durch eine Lücke zwischen den beiden Zwerchfellschenkeln unterschiedlich große Anteile des Magens bis hin zum gesamten Magen im schlimmsten Fall mit Milz und Darmanteilen in den Brustraum verlagern.

Man unterscheidet 4 Typen

Typ I: Axiale Hernie d.h. der Mageneingang verlagert sich entlang der Achse des Organs durch den Hiatus nach oben.

Typ II: Paraösophageale Hernie d.h. der Mageneingang verbleibt unterhalb des Zwerchfells und andere Anteile des Magens verlagern sich neben dem Ösophagus durch den Hiatus in den Brustraum.

Typ III: Mischform aus Typ I und II. Es liegt sowohl eine axiale Verschiebung des Ösophagus und Magen Richtung Brustraum sowie Verlagerung von Magenanteilen bis  zum ganzen Magen neben der Speiseröhre (Thoraxmagen – „upside-down stomach“) vor.

Typ IV: Schwerste Form, bei der zusätzlich Teile des Dickdarms, die Milz mit oder ohne Pankreasschwanz in den Brustraum verlagert sind.

Axiale Gleithernien stellen bis zu 90% der Fälle dar und werden zunächst als Normvariante und nicht per se als Krankheit beschrieben.

Die Indikation zur OP ist abhängig vom Beschwerdebild und der Hernienmorphologie.

Während das Ziel der Antirefluxchirurgie die Verstärkung des unteren Ösophagussphinkters durch eine Magenmanschette ist, um den Reflux zu verhindern, ist das Ziel bei hiatalen Hernien der Typen II-IV die fehlerhafte Lage des Magens und anderer nach thorakal verlagerter Organe zu korrigieren.

Eine OP-Indikation  besteht bei:

• Axialer Hiatushernie mit therapierefraktärer Refluxkrankheit

Bemerkung: Eine Antirefluxoperation sollte nur dann durchgeführt werden, wenn ein langfristiger Therapiebedarf besteht (>1Jahr).

• Komplizierter GERD („gastroesophageal reflux disease“): schwere Refluxösophagitis (Los Angeles Grad C und D), peptische Stenose

Die Los-Angeles-Klassifikation ist das am häufigste gebrauchte Einstufungssystem der Refluxösophagitis. Die Los-Angeles-Klassifikation basiert auf der endoskopischen Betrachtung der Speiseröhre. Sie unterscheidet 4 Stadien:

• Stadium A: Eine oder mehrere Schleimhautläsionen < 0,5 cm. Die Läsionen greifen nicht über die Spitzen zweier Mukosalängsfalten.
• Stadium B: Mindestens eine Läsion > 0,5 cm. Die Läsionen greifen jedoch noch nicht über die Spitzen zweier Mukosalängsfalten.
• Stadium C: Die Läsionen überschreiten die Spitzen mehrerer (>2) Mukosalängsfalten. Sie nehmen jedoch weniger als 75% des Gesamtumfangs des Ösophagus ein, d.h. es liegen noch keine zirkulären Defekte vor
• Stadium D: Es liegen zirkuläre Läsionen vor, die mehr als 75% des Gesamtumfangs des Ösophagus einnehmen.

• Medikamentös nicht komplett behandelbarer Erkrankung

Bemerkung: Ein initiales Ansprechen auf PPIs mit einer zunehmenden Resistenz spricht für den Erfolg der Operation.

• Wunsch des Patienten, nicht lebenslang Protonenpumpeninhibitoren nehmen zu wollen.
• Hiatushernie Typ II bis IV

Bemerkung: Bei Hiatushernien Typ II bis IV ist schon die Hiatushernie für sich genommen wegen der Möglichkeit schwerer Komplikationen (Inkarzeration) eine OP-Indikation.

Die Operation der Hiatushernie beinhaltet die Reposition des hernierten Inhalts und eine Hiatoplastik (Verengung des oesophagealen Hiatus) durch Naht. Je nach klinischer Situation wird die Prozedur durch eine Bruchsackentfernung, Fundoplikation, Netzimplantation oder Gastropexie ergänzt.

Der laparoskopische oder robotisch assistierte transabdominale Zugang ist heutzutage die bevorzugte Methode zur Versorgung der Hiatushernie.

Die chirurgische Behandlung der Refluxkrankheit erfordert neben der Versorgung des Hiatus eine Fundoplikation.

Minimalinvasiv vs. offen

Die Überlegenheit der laparoskopischen Fundoplikatio gegenüber der offenen Fundoplikatio ist klar in der Literatur belegt. Auch die Leitlinie fordert explizit, dass die laparoskopische Technik als Standard verwendet werden soll. 

Art der Manschette

Es wird seit langem kontrovers diskutiert, ob die partielle posteriore Fundoplikatio nach Toupet der totalen Fundoplikatio nach Nissen in der Behandlung der GERD überlegen ist. Diverse Studien haben versucht, die Kontroverse „Toupet vs. Nissen“ zu klären.

Die Vollmanschette scheint mit einem höheren Anteil an postoperativer Dysphagie und „gas bloating“ assoziiert, persistierende Refluxsymptomatik häufiger mit einer Teilmannschette. Zusammenfassend spricht die verfügbare Datenlage tendenziell für eine Überlegenheit der 270°-Toupet-Manschette zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Wenn die Ösophagusfunktion normal ist, stellt die 360°-Vollmanschette nach Nissen unverändert eine gut belegte Technik dar.

Netzaugmentation

Die Frage, ob und in welchem Fall eine Netzaugmentation der Hiatoplastik vorgenommen werden sollte, ist Gegenstand der aktuellen Diskussion. Laut der deutschen S2k-Leitlinine sollte eine Verstärkung des Hiatus mit Fremdmaterial nicht routinemäßig durchgeführt werden.  Die gegenwärtige Datenlage bezüglich der Mesh-Verstärkung des Hiatus erlaubt keine klare Empfehlung. Einerseits sind Vorteile der Netzverstärkung bezüglich der Hiatushernienrezidivrate nachgewiesen worden, andererseits ist das Risiko für eine schwere Komplikation wie beispielweise Netzmigrationen in den Ösophagus mit nachfolgendem Zwang zur Resektion (z.B. Op nach Merendino) nicht zu vernachlässigen.

In der aktuellen chirurgischen Praxis wird eine Netzverstärkung bei großen Hernien empfohlen, um die Rezidivrate zu senken. Allerdings liegen  keine ausreichenden Langzeitdaten vor, um eine definitive Aussage für oder gegen die Verwendung eines Netzes am Hiatus  abzugeben. Wenn eine spannungsfreie Approximation der Zwerchfellschenkel nicht möglich ist, wird eine Netzverstärkung auf jeden Fall empfohlen.

Auch die Netzart ist letztendlich nicht geklärt. Langsam resorbierbare synthetische und biologische Netze scheinen von Vorteil, nichtresorbierbare sollten eher vermieden werden. Wenn ein synthetisches Netz verwendet werden soll, müssen die Patienten über die Gefahr einer Netzerosion aufgeklärt werden.

Bei der Fixierung der Netze muss bei den scharfen Fixierungsmethoden eine zu tiefe Penetration der benachbarten anatomischen Strukturen beachtet werden. Verletzung des Lebervenensterns, der Aorta oder des Perikards sind beschrieben.

Dysphagie

Die  Dysphagieproblematik wurde in den letzten Jahren durch die Möglichkeiten der endoskopischen Bougierung verbessert. Bereits nach 1–2maliger Durchführung mit dicklumigen Bougies zeigen sich gute Erfolge. Tatsächlich ist die Häufigkeit von Reeingriffen wegen persistierender Dysphagie eher gering.

Bruchsackentfernung

Eine Bruchsackabpräparation von den mediastinalen Strukturen wird empfohlen und soll (nicht eindeutig belegt) mit einer niedrigeren Rezidivrate assoziiert sein, ist allerdings bei großen Hernien nicht immer möglich wegen der zu großen Gefahr einer iatrogenen Verletzung von Speisröhre oder Magengefäßen.

Spezielle:

• Ösophagusmotilitätsstörungen (Achalasie, diffuser Ösophagospasmus)
• Ösophagusmitbeteiligung bei einer Autoimmunerkrankung z. B. CREST-Syndrom als Sonderform einer Sklerodermie (C – Calcinosis,R – Raynaudsyndrom, E - E (Ö)sophagusfunktionsstörung, S – Sklerodaktylie, T – Teleangiektasie)
• Ösophagititen anderer Genese (infektiös, medikamentös-toxisch)
• Extraösophageale Erkrankungen mit refluxähnlicher Symptomatik, z. B. KHK

Bemerkung: Besondere Vorsicht ist bei Patienten geboten, bei denen die Symptome einer vermeintlichen Refluxerkrankung nicht oder nur unwesentlich auf eine hoch dosierte Therapie mit PPI anspricht. Hier sollte die Diagnose einer Refluxkrankheit kritisch überprüft und geklärt werden, warum die medikamentöse Behandlung nicht erfolgreich war. Das Versagen der konservativen Behandlung stellt keine unmittelbare OP-Indikation dar, hier muss immer auch an eine falsche Diagnose gedacht werden. 

Allgemeine:

• Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneums aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung oder massiver Verwachsungen („hostile abdomen“).

Zudem sind relative Kontraindikationen zu bedenken, bei denen ggf. eine präoperative Optimierung möglich ist:

• Schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec, Thrombozyten < 50/nl) 
• ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae
• Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, für die allein schon die Narkose ein Risiko darstellt (z.B. Konstellation NYHA III/IV, hochgradige Carotisstenosen).

Anamnese:

• Refluxbeschwerden: Sodbrennen, saures Aufstoßen, Regurgitation, Druckgefühl
• Jahrelange Refluxanamnese
• Positiver PPI-Response
• Notwendige PPI-Dosissteigerung/ PPI-UnverträgIichkeit/ Unwillen PPI einzunehmen
• Reduzierte Lebensqualität / intolerable Refluxbeschwerden
• Der Leidensdruck der Patienten ist mit einem Quality of Life Index zu erfassen.
• Rezidivierende Aspirationen

PPI-Test:

Das vollständige oder weitgehende Ansprechen auf eine PPI-Gabe spricht für das Vorliegen einer Refluxerkrankung oder anders ausgedrückt: Bei Versagen einer hoch dosierten PPI-Therapie ist das Vorliegen einer GERD eher unwahrscheinlich. Sinnvoll ist der PPI-Test allerdings nur bei Symptomen, die bereits auf eine Refluxerkrankung hinweisen, die Endoskopie gleichzeitig jedoch unauffällig ist. Der PPI-Test sollte mit der zwei- bis dreifachen zur Refluxbehandlung empfohlenen Standarddosierung über mindestens 2 Wochen durchgeführt werden, da Refluxepisoden auch ohne Therapie von Tag zu Tag variieren bzw. nur intermittierend auftreten können.

Gastroskopie: 

Der Stellenwert einer Ösophagogastroduodenoskopie im Rahmen der Refluxdiagnostik ist unbestritten und vor einer operativen Maßnahme obligat.

Sie ermöglicht:

• Diagnose einer Refluxösophagitis und Erfassung ihres Schweregrades (auch als Verlaufskontrolle bei Therapie der Ösophagitis)
• Diagnose einer Hiatushernie
• Erfassung von Komplikationen (Striktur, Ulkus)
• Malignomausschluss

Eine frühzeitige Endoskopie ist indiziert bei ungewöhnlich stark ausgeprägten Beschwerden und Alarmsymptomen wie Anämie, Dysphagie und Gewichtsverlust. Die Gewinnung einer Histologie ist bei allen makroskopischen Auffälligkeiten obligat.

Als Leitstruktur dient die sog. „Z-Linie“ (Übergang des Plattenepithels des Ösophagus in das Zylinderepithel des Magens), die normalerweise genau im Hiatus zu liegen kommt. Bei einer axialen Hernie tritt diese Linie nach kranial. Je nach Abstand vom Zwerchfelldurchtritt spricht man von einer kleinen (< 3cm) oder großen Hernie(> 3cm).

Große Hiatushernien können zu intraluminalen Blutungen durch Traumatisierung des mobilen Magens führen. Es kann zu linearen Ulzerationen des Magens auf Höhe des Hiatus (Cameron-Läsionen) mit chronischer Anämie kommen.

Bei einer paraöophagealen Hernie zeigt sich bei der endoskopischen Inversion der Bruch neben dem nicht verlagerten Ösophagus. Asymptomatische Hiatushernien sind meist Zufallsbefunde.

Eine Refluxosöphagitis wird vor einer invasiven Therapie immer endoskopisch klassifiziert. Hierfür sollte die Los Angeles Klassifikation verwandt werden s. Punkt 1 (Indikationen).

24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie: 

Die 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie ist der Goldstandard für die Objektivierung des gastroösophagealen Refluxes.

Erfasst werden die zirkadiane Rhythmik von Refluxepisoden, körperliche Aktivitäten, Nahrungsaufnahme und Körperpositionen. Eine Symptomkorrelation zu den registrierten Refluxepisoden per Patientendokumentation erhöht die Sensitivität der pH-Metrie.

DeMeester-Score: Bewertungs­system zur Quanti­fizierung gastroö­sophagea­ler Re­flu­xe­piso­den durch eine 24-Stunden-Lang­zeit-pH-Metrie. Der Sco­re berück­sichtigt den pH-Wert im distalen Ösophagus so­wie die Häu­fig­keit und die Dauer des Re­flu­xes. Wich­tigs­ter Parameter ist der prozen­tua­le Anteil der Zeit bei ei­nem pH-Wert < 4. Ein DeMeester-Sco­re ≥ 14,72 ist pathologisch.

Eine 24-Stunden-pH-Metrie ist indiziert bei:

• Präoperativ zur Dokumentation eines pathologischen Reflux
• Persistenz von Refluxbeschwerden unter adäquater PPI-Medikation
• Bei endoskopisch unauffälligen „NERD“-Patienten (= Non Erosive Reflux Disease)
• Erneuter Refluxsymptomatik nach Antirefluxchirurgie

Bei der pH-Metrie muss beachtet werden, dass bei bis zu 25 % der Patienten mit Refluxösophagitis und rund 30 % der NERD-Patienten normale Werte ermittelt werden, was darauf zurückzuführen ist, dass auch bei eindeutiger Refluxerkrankung die Refluxmenge von Tag zu Tag variieren kann.

Ösophagusmanometrie:

Un­tersuchung zur Er­fassung von Druck und Funktionsabläu­fen der Spei­seröh­re in Ruhe und während des Schluckens. Sie dient der Diagnostik ö­sophagea­ler Motilitätsstörun­gen (sowohl hypomotiler wie auch hypermotiler).

Mit der Ösophagusmanometrie lassen sich die Kompetenz des unteren Sphinkters (Ruhedruck, Länge) und die tubuläre Motilität des Ösophagus sicher erfassen. Der Stellenwert der Manometrie zur Primärdiagnostik der GERD ist niedrig, kann jedoch in Einzelfällen zur Abgrenzung anderer Motilitätsstörungen des Ösophagus sinnvoll sein (z. B. Achalasie).

Unbedingt zu empfehlen ist sie im Rahmen der präoperativen Evaluation und Dokumentation in Hinblick auf die Auswahl des Operationsverfahrens. Bei Nachweis von tubulären Kontraktionsstörungen oder einer Achalasie ist eine Fundoplicatio nach Toupet oder Nissen kontraindiziert. 

Radiologische Verfahren:

Radiologische Verfahren können die Diagnose einer Hiatushernie oder auch andere für die Therapie relevante Fragestellungen unterstützen.

In der Thoraxröntgenaufnahme kann eine Spiegelbildung im hernierten Magen nachgewiesen werden.

Eine Ösophagusbreischluckuntersuchung vermag zur weiteren diagnostische Abklärung beitragen, insbesondere zum Nachweis einer Hiatushernie und Differenzierung des Hernientyps, hat aber keine Bedeutung zur Diagnostik der Refluxkrankheit. Reflux ist physiologisch, sodass sich aus der radiologischen Darstellung kein Krankheitswert ableiten lässt. Darüber hinaus tritt Reflux intermittierend auf und kann nur durch langzeitige Messung sicher ermittelt werden, nicht durch eine radiologische Momentaufnahme.

Viele Operateure empfinden den Breischluck dennoch als hilfreich, um die Anatomie des gastroösophagealen Übergangs vor einer geplanten Operation zu visualisieren. Auch bei der Abklärung postoperativer Probleme nach einer Fundoplicatio ist der Breischluck häufig unentbehrlich, da z. B. die Manschettenauflösung und ein Teleskopphänomen endoskopisch kaum beurteilt werden können.

Für eine umfassende Bildgebung wird in jedem Fall zusätzlich ein MRT oder CT eingesetzt werden, insbesondere bei Typ II-IV Hernien.

Die Montreal-Klassifikation der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD)

Anschaulich werden die unterschiedlichen Manifestationsformen der GERD seit 2006 durch die sogenannte Montreal-Klassifikation dargestellt.

Zunächst liefert die Montreal-Klassifikation eine gut geeignete Definition der GERD als Rückfluss (Reflux) von Mageninhalt in die Speiseröhre, der zu Symptomen und / oder Komplikationen führt, die sich ösophageal oder extraösophagel manifestieren. Dabei zeigt sich die Refluxkrankheit als sehr heterogen. Das heißt die Erkrankung kann ganz unterschiedlich in Erscheinung treten. Das Schaubild visualisiert übersichtlich, welches große Spektrum an Problemen in der Speiseröhre (ösophageal) und anderen angrenzenden Organen (extraösophageal) durch Reflux entstehen kann.

Bei Typ II bis IV-Hernien ist ein klinisch relevanter Reflux nicht das führende Symptom sondern Einklemmungserscheinungen des hernierten Organs und Passagestörungen bis hin zum kompletten Magenverschluss. Noch gefährlicher ist eine Kompromittierung der Durchblutung in den hernierten Abschnitten mit der möglichen Entstehung von Nekrosen und konsekutiver Hohlorganperforation.

• Rasur: Mamillen bis Oberschenkel
• Präoperative Ernährung: Vollkost
• PDK: nicht indiziert
• SingleShot Antibiose mit Cefuroxim 1,5g intravenös ca. 30 Minuten vor dem Hautschnitt.
• AT-Strümpfe
• Atemtraining bei COPD oder begleitender großer Hiatushernie
• Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:
  • Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden. 
  • Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden. 
  • Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden und mit einem niedermolekularen Heprin s.c. „gebridged“ werden.
  • NOAK (neue orale Antikoagulanzien) sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden
  • Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko interdisziplinäres Therapiekonzept bezüglich Indikation der Antikoagulation, Möglichkeit des Bridgings mit Heparin und operativem Blutungsrisiko.

Allgemein:

• Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut
• Thromboembolie
• Drainageneinlage, DK-Einlage
• Konversion bei Komplikationen
• Mögliche Notwendigkeit einer operativen/interventionellen Revision aufgrund einer Komplikation
• Wundinfektion/Abszess
• Trokarhernie

Speziell:

• Ösophagus-/ Magenverletzungen
• Verletzung benachbarter Strukturen (Milz, Pankreas, Dünndarm, Kolon, Leber, Gallenblase)
• Notwendigkeit einer operativen Erweiterung
• Pneumothorax
• postoperative Dysphagie
• Gas-bloat-Syndrom (Unfähigkeit aufzustoßen oder zu erbrechen; Achtung: Kann auch bereits präoperativ bestehen! Anamnese!)
• vermehrtes Verbleiben von Luft im Gastrointestinaltrakt
• Denervationssyndrom durch Schädigung des vorderen oder hinteren Vagusastes (Folge: Magenentleerungsstörung, Diarrhoen)
• Ausbleibender Erfolg (trotz korrekter Indikationsstellung und OP-Technik)
• Rezidiv