Fundoplicatio, Short-Floppy-Nissen-Technik, Hiatusplastik mit Netzaugmentation

Über eine quere Inzision am kranialen Nabelpol erfolgt nach Anlegen des Pneumoperitoneums das Einführen eines 10er Optiktrokars. Unter Diaphanoskopie werden sodann insgesamt vier 5er Trokare halbkreisförmig oberhalb der Nabelebene platziert, beidseits jeweils in Höhe der Medioklavikular- und der vorderen Axillarlinie. Der Operateur arbeitet über die beiden medialen 5er-Trokare, über die beiden lateralen werden links der Leberretraktor bzw. rechts eine Fasszange zum Halten des Magens eingeführt. Anti-Trendelenburg-Position des Patienten, der OP-Tisch wird leicht nach links geneigt.

Mittels eines Leberretraktors wird der linke Lebenlappen hochgehalten, wodurch der Blick auf den Hiatus ösophageus frei wird. Die Präparationsphase mittels Ultraschalldissektor beginnt mit der Inzision des Omentum minus im Bereich der Pars flaccida unter gleichzeitigem Zug des Magens nach links bis an den freien Rand des rechten Zwerchfellschenkels. Es erfolgt die Dissektion des rechten Zwerchfellschenkels, wobei der gastroösophageale Übergang unter Schonung des hinteren Vagusastes freipräpariert wird.

Bemerkungen:

• Bei der Präparation im Bereich der kleinen Kurvatur sollte auf aberrante und akzessorische Leberarterien geachtet werden, die von der Arteria gastrica sinistra abgehen und eine häufige Normvariante darstellen (12%).
• Vollständig intramural verlaufende Vagusstämme können vorkommen. Sie sollten keinesfalls frei gelegt werden.
• Eine Präparation des Ligamentum triangulare zwischen linken Leberlappen und Zwerchfell ist nicht empfehlenswert, da der Leberlappen ins Operationsfeld fallen und die Sicht behindern würde.
• Ein Auffasern der Muskulatur der Zwerchfellschenkel ist unbedingt zu vermeiden.

Man geht dann vorne über die vordere Kommissur auf den linken Zwerchfellschenkel über und stellt diesen auch dar. Dabei wird das Mediastinum ventral eröffnet.

Vorsicht: 

Bei diesem OP-Schritt sowie im weiteren Verlauf gilt es den vorderen Vagusast zu identifizieren und zu schonen.

Es wird nun weit ins untere Mediastinum hinein präpariert und der untere Ösophagus zirkulär aus seinen Verklebungen heraus gelöst. Dabei wird der hintere Vagusnerv eindeutig identifiziert und verbleibt an der Ösophagusmuskulatur. Die Präparation wird durch Anschlingen des Ösophagus inklusive Nervus vagus posterior mittels eines Kunststoffzügels wesentlich vereinfacht. Der Ösophagus wird so weit aus dem Mediastinum heraus gelöst, bis ca. 4 – 5 cm Ösophagus spannungsfrei intraabdominell zu liegen kommen.

Zur Vermeidung einer Einengung des terminalen Ösophagus durch die nun folgende Hiatusplastik wird ein Magenschlauch Charrière (Ch) 40 als Kalibrierungsbougie transoral eingeführt. Die Adaptation der beiden Zwerchfellschenkel dorsal des Ösophagus erfolgt durch Einzelknopfnähte, deren Knoten extrakorporal geknüpft und mittels eines Knotenschiebers sicher vor Ort platziert werden („Hangman-Knoten“). Verwendet wird nicht resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 0. Im Clip wird die erste von insgesamt 3 Nähten demonstriert.

Tipp:

• Die Nähte müssen den im Rahmen der Präparation häufig zur Seite gewichenen Peritonealüberzug der Zwerchfellschenkel mitfassen.
• Bei sehr großen Hiatushernien sowie beim Thoraxmagen mit Volvulusgefahr kann der Hiatus zusätzlich auch anterior des Ösophagus durch Nähte eingeengt werden.