Perioperatives Management - Sigmaresektion, onkologisch, robotisch assistiert mit medial-to-lateral approach

• histologisch gesicherter maligne Neoplasie des mittleren und distalen Drittels des Colon sigmoideum
• endoskopisch nicht oder nicht vollständig abtragbares Adenom im Colon sigmoideum mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie 
• jede tumoröse Raumforderung im Colon sigmoideum mit einem hochgradigen Verdacht auf einen malignen Prozess selbst wenn eine eindeutige histologische Sicherung nicht gelingt

In Deutschland sind die Empfehlungen zur Therapie des Kolonkarzinoms in der S3-Leitlinie verankert. 

Quelle: S3 Leitlinie Kolorectales Karzinom (Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. Stand: 30.11.2017. gültig bis 29.11.2022, Abgerufen am: 22.05.2022)

Bemerkung:

Die endoskopische Resektion reicht aus, wenn in der Histologie eine R0-Situation bei einem Low- Risk-pT1-Tumor bestätigt wird (Submukosainfiltration < 1000 μm,  Grading G1 oder G2, fehlende Lymphgefäßinvasion (L0). In High-Risk-Situationen muss eine chiururgisch onkologische Resektion mit Entfernung der anatomischen Lymphabflussgebiete erfolgen.

Ein Eindringtiefe bis in Submukosa bis 1000μm (sm1 und sm2) ist bei 0–6% der Patienten mit einer Lymphknotenmetastasierug vergesellschaftet. Bei sm3-Tumoren (>1000μm Submukosainvasion) liegt diese Rate schon bei 20% der Fälle. 

Die allgemeinen Kontraindikationen für das robotische Vorgehen orientieren sich an den generellen Kontraindikationen für minimalinvasives Vorgehen. Dies betrifft:

• Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneum z.B. 
  • aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung, 
  • oder eines manifesten Ileus mit massivster Darmdistension
  • alle klinischen Situationen mit einem abdominellen Kompartmentsyndrom
  • Massiver Verwachsungsbauch (hostile Abdomen)

Zudem sind relative Kontraindikationen zu bedenken, bei denen ggf. eine präoperative Optimierung möglich ist, wie:

• Schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombozyten < 50/nl), 
• ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae

• Staging
  • Komplette Koloskopie
    •  Goldstandard in der Diagnostik des kolorektalen Karzinoms
    • zur Lokalisationsdiagnostik und zur histologischen Sicherung und zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms (ca. 5% der Fälle)
    • Falls koloskopisch nicht das gesamte Kolon einsehbar ist, kann eine CT- oder MR-Kolonografie ergänzend eingesetzt werden 
    • Nach notfallmäßiger Operation (Ileus, Tumorperforation,koloskopisch nicht stillbare Blutung): postoperative Koloskopie nach Anastomosenheilung und Rekonvaleszenz des Patienten zum Ausschluss eines synchronen Doppelkarzinoms 
  • Histo-Pathologisches Nachweis des Malignoms
  • CEA

Bemerkung: Als weitere Tumormarker werden CA 19-9, CA 125 diskutiert, aber ohne positives Votum seitens der Leitlinie  

• Röntgen Thorax in 2 Ebenen
• Sonographie des Abdomens
• Ggf. CEUS (Kontrastmittelsonographie) bei V.a. hepatische Filialisierung
• Ggf. MRT Leber bei V.a. hepatische Filialisierung

Bemerkung: Auch wenn in der S3-Leitlinie ein CT-Abdomen bzw. CT-Thorax-Abdomen als nicht erforderlich erachtet wird, wird es doch in den meisten Kliniken durchgeführt. Es dient neben der Detektion von hepatischen Filiae auch der Beurteilung des Primarius, ggf. vergrößerter Lymphknoten, sowie der Beurteilung der Lagebeziehung des tumortragenden Kolons zu weiteren Strukturen, wie den Ureteren und deren Verlauf.

• Weitere präoperative Umfelddiagnostik
  • Klinische Untersuchung
  • Laboruntersuchungen (chirurgische Routine: Kl. BB, CRP, Elyte, BZ, Gerinnung, Nierenwerte, Leberwerte, Bilirubin, Blutgruppe) + ggf. 2 EKS je nach Klinikstandard
  • EKG
  • Lungenfunktionsdiagnostik bei Anamnese
  • BGA bei COPD/COLD
  • Herzecho mit EF bei V.a. Herzinsuffizienz

Cave: Nach erfolgter Diagnostik beginnt die therapeutische Phase jedes kolorektalen Karzinoms mit der Vorstellung in einer interdisziplinären Tumorkonferenz zur Festlegung des weiteren Vorgehens. 

• Präoperative Vorbereitung auf Station
  • Atemtraining: ab Aufnahmetag zur Pneumonieprophylaxe 
  • Körperpflege: am Vorabend duschen (Antiseptica)
  • Rasur: Mamillen bis einschl. Genitale
  • AP-Versorgung: ggf. wasserfest anzeichnen
  • Prämedikation durch Anästhesie: wenn keine Kontraindikation immer PDK
  • bei reduziertem AZ und EZ zusätzlich hochkalorische enterale Ernährungslösung
  • (3 Tage präoperativ)
  • Thromboseprophylaxe
  • Präoperative Darmvorbereitung: Die derzeitige Datenlage spricht für eine anterograde Darmspülung unter synchroner Zugabe von topischen Antibiotika.
  • Am Morgen der OP Doppelklysma.
  • Thromboseprophylaxe  (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe

Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien: 

• Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden. 
• Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden. 
• Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden.
• DOAK (direkte orale Antikoagulantien)  sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden 
• Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen 

Bridging: 

• bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR ausserhalb des Zielbereichs
• Bei DOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ  in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH

• Präoperative Vorbereitung im Op
  • Einlage eines Dauerkatheters
  • PDK-Anlage
  • ZVK-Anlage: in der Regel während der Narkoseeinleitung.
  • Ggf. Arterie im Rahmen der Einleitung
  • Perioperative Antibiose mit z.B. Unacid

Wichtige Punkte der Aufklärung:

• Indikation, geplantes operatives Vorgehen, Nachbehandlung, mögliche Alternativen
• Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut
• Drainageneinlage, DK-Einlage
• Mögliche Notwendigkeit operative Revision aufgrund einer Komplikation
• Anastomoseninsuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, offener Bauchbehandlung, Diskontinuitätsresektion Anlage eines protektiven Ileostomas, 
• Intraabdominelle Abszessbildung mit Notwendigkeit einer interventionellen oder operativen Maßnahme
• Wundinfektion
• Platzbauch
• Narbenhernie/Trokarhernie
• Tumorrezidiv
• Verletzung des linken Ureters, der Iliakalgefäße, der Harnblase, Milz, Niere, Pankreas, Dünndarm, weiterer Kolonabschnitte
• Verletzung des Sphincterapparates durch den Stapler
• Notwendigkeit einer operativen Erweiterung
• Möglichkeit/Notwendigkeit der Anlage eines Stomas (protektives Ileostoma vs. endständiges Stoma als worst case szenario)
• Konversion auf eine Laparotomie 
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Bei Eingehen in das kleine Becken: Impotentia coeundi beim Mann, Stuhlinkontinenz und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores, Verletzung des inneren Genitals bei der Frau