Rectumresektion, robotisch assistiert mit total mesorectaler Exzision (TME)

• Gelagert wird in Steinschnittlagerung idealerweise auf einem großen Vakuumkissen (auf der rechten Seite stützt das Kissen den Rippenbogen und den Beckenkamm, damit das Gewicht des Patienten in Rechtsseitenlagerung nicht auf den Arm drückt. 
• Es ist die Anlagerung beider Arme zu empfehlen (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge)
• Auch erfolgt die Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel, um Druckschäden zu vermeiden.
• Zur Lagerung der Beine empfehlen sich sog. "swan-fins" bzw. gepolsterten „Boots“, damit die Beine bei Bedarf separat und steril abgedeckt bewegt werden können. Alternativ kann die Lagerung der Beine in Beinschalen mit Fixierung der Beine in diesen erfolgen.
• Die Beine sollten auch im Verlauf über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar sein. 
• Vor dem Abwaschen erfolgt stets eine digital rektale Untersuchung (DRU) oder eine Rektoskopie, um sicher zu stellen, dass der peranalen Anastomosenanlage durch einen Zirkularstapler nichts im Wege steht.

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Zu beachten ist auch die Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten. Durch gekoppelte Tische beim Xi System ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abkoppeln möglich. Bei fehlender „Tabel-Motion“-Technik ist vor jeder Lageänderung stehts der Op-Roboter abzudocken und vom OP-Tisch zu entfernen.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken sollten diese daher nochmals überprüft werden.

Anlage eines Capnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel am Palmer´s Point. Anlage des Kameraports. Einführen der Kamera. Diagnostischer Rundblick. Die vier 8mm Robotik Trokare befinden sich auf einer geraden Linie. Der Winkel der Linie entspricht der Verbindung des Kreuzungspunktes der linke Medioclavicularlinie / Rippenbogen und des rechten Hüftkopfs. Die Linie selbst verläuft parallel 5-8 cm weiter rechts. Trokar 1 liegt im linken Epigastrium. Trokar 4 zwei Zentimeter ventral der Spina iliaca anterior superior dextra. Zwischen den einzelnen Trokaren besteht ein Abstand von idealerweise 8 cm (mindestens 7 cm bis maximal 10 cm). Der 12 mm Assistenten Trokar liegt 4 cm cranial des Trokar 4 in der vorderen Axillarlinie rechts. Der Patient wird maximal nach rechts und moderat Kopf tief gelagert. Die Achse des Manipulators (Lasermarkierung) wird so ausgerichtet, dass sie über die linke Spina iliaka anterior superior auf den Kameratrokar 3 zeigt. Durchführung einer laparoskopisch kontrollierten TAP Blockade vor Einbringen der Trokare. Die Arme werden mit den vier 8mm Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt. 

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sogenanntes remote center) um bei Bewegung diese nicht zu verletzen.

Bemerkung: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistenten-Trokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden. 

Checkliste Xi Rektumresektion bis zum Docking

• Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel
• Pneumoperitoneum
• Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare 
• Einbringen von 4 Xi Trokaren 8 cm von einander entfernt
• Einbringen der Kamera mit der Hand nach Einbringen des ersten Trokars und Einbringen der weiteren unter Sicht
• 12 mm Robotic Trokar mit Reduzierhülse auf der 3 oder ggf. 4
• Assistententrokar rechter Mittelbauch oberhalb der 4
• Lagerung: 10° Trendelenburg, 10°Tilt right
• Kameraarm docken + Kamera einführen 
• Targeting
• 3 weitere Arme docken
• Arme immer eine Faust breit entfernt
• Kontrolle der Remote Center
• Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: links cranial: Tip up, 2: bipolar forceps, 4: rechts caudal monopolare Schere/Vesselsealer, 3: Kamera/Stapler
• Burpen
• Wechsel an die Konsole

Die Operation wird begonnen mit dem Setting “zwei linke Hände", das heisst in Port 1 befindet sich Cardiere oder Tip-Up-Fasszange, in Port 2 die bipolar Forceps, in Port 3 die Kamera und in Port 4 die Schere, der Vesselsealear bzw. der Clip Applier.

Bemerkung: Zu Beginn der Operation erfolgt zunächst  die Exploration des gesamten Abdomens und der visuelle Ausschluss einer Filialisierung.

Verlagerung des Dünndarms in den rechten Oberbauch. Das Mesosigma wird mit der Cadiere nach ventral angespannt. Die Schicht zwischen Fascia pelvica visceralis und parietalis wird in Höhe des Promontoriums aufgesucht. Unter Sichtschonung der autonomen Nervenfasern unter der parietalen Fascie wird bis zur Arteria mesenterica inferior hochpräpariert. Das Gefäß wird mit Clips versorgt und abgesetzt.

Bemerkung: Die Absetzung der Arterie erfolgt stammnah etwa 1 cm nach ihrem Abgang aus der Aorta zur Schonung der autonomen Nervengeflechte.

Das linksseitige Mesokolon wird von der prärenalen Fascie und dem darunter sichtbaren linken Ureter schichtgerecht abgelöst. Kranial wird die Vena mesenterica inferior erreicht, die am Unterrand des Pankreas dargestellt, mit Clips versorgt und durchtrennt wird.

Cave: Nach zentral Gefäße bei Robotik assistierten Operationen immer doppelt clippen.

Bemerkung: Der Konsolenchirurg ist für den Situs verantwortlich, nicht der Tischassistent. Die Cadiere Haltzange muss für eine gute Exposition laufend korrigiert und neu eingestellt werden.

Die Präparation von medial nach lateral wird bis zum Erreichen der linkslateralen Bauchwand vorangetrieben. Sehr hilfreich ist es ein peritoneales Fenster lateral des Kolon descendens zur Bauchdecke hin zu eröffnen. Nach kranial wird bis zum Erreichen der Bauchspeicheldrüse präpariert. Das linkkseitige Mesokolon transversum wird von dieser vorsichtig abgelöst. Dies gelingt am einfachsten von lateral. Das Omentum, das bereits hier lateral der linken Flexur auftaucht wird schichtgerecht von dieser gelöst. Die Bursa omentalis muss zu diesem Zeitpunkt nicht zwingend weit eröffnet werden. 

Cave: Kein starker Zug an der linken Flexur, da sonst Adhäsionen zwischen dieser und der Milzkapsel verletzt werden können. Es kann arterielle Brückengefäße zwischen Pankreasvorderwand und dem Mesokolon transversum geben.