Perioperatives Management - Hemikolektomie rechts, robotisch assistiert mit kompletter mesokolischer Exzision (CME) UFA (uncinatus first approach) (Critical View Konzept (CV))

• Histologisch gesicherter maligne Neoplasie des rechten Hemikolons bis zur rechten Flexur
• Endoskopisch nicht oder nicht vollständig abtragbares Adenom im rechten Hemikolon bis zur rechten Flexur mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie 
• Jede tumoröse Raumforderung im rechten Hemikolon bis zur rechten Flexur mit einem hochgradigen Verdacht auf einen malignen Prozess, selbst wenn eine eindeutige histologische Sicherung nicht gelingt.
• Auch bei Appendixkarzinomen, neuroendokrinen Tumoren des terminalen Ileums, des Kolons und der Appendix kann das Vorgehen mittels Hemikolektomie rechts in gleicher Weise indiziert sein.

In Deutschland sind die Empfehlungen zur Therapie des Kolonkarzinoms in der S3-Leitlinie verankert. 

Quelle: S3 Leitlinie Kolorectales Karzinom (Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. Stand: 30.11.2017 gültig bis 29.11.2022, Abgerufen am: 22.05.2022)

Bemerkung:

Die endoskopische Resektion reicht aus, wenn in der Histologie eine R0-Situation bei einem Low- Risk-pT1-Tumor bestätigt wird (Submukosainfiltration < 1000 μm,  Grading G1 oder G2, fehlende Lymphgefäßinvasion (L0). In High-Risk-Situationen muss eine chiururgisch onkologische Resektion mit Entfernung der anatomischen Lymphabflussgebiete erfolgen. 

Eine Eindringtiefe in die Submukosa bis 1000μm (sm1 und sm2) ist bei 0–6% der Patienten mit einer Lymphknotenmetastasierung vergesellschaftet. Bei sm3-Tumoren (>1000μm Submukosainvasion) liegt diese Rate schon bei 20% der Fälle. 

Die Allgemeine Kontraindikationen für das robotische Vorgehen orientieren sich an den generellen Kontraindikationen für minimalinvasives Vorgehen. Dies betrifft:

• Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneum z.B. 
  • aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung, 
  • oder eines manifesten Ileus mit massivster Darmdistension
  • alle klinischen Situationen mit einem abdominellen Kompartmentsyndrom
  • massiver Verwachsungsbauch (hostile Abdomen)

Zudem sind relative Kontraindikationen zu bedenken, bei denen ggf. eine präoperative Optimierung möglich ist, wie:

• schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombozyten < 50/nl), 
• ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae

• Staging
  • Komplette Koloskopie 

-       Goldstandard in der Diagnostik des kolorektalen Karzinoms

-       zur Lokalisationsdiagnostik und zur histologischen Sicherung und zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms (ca. 5% der Fälle)

-       Falls koloskopisch nicht das gesamte Kolon einsehbar ist, kann ergänzend eine CT- oder MR-Kolonografie eingesetzt werden. 

-       Nach notfallmäßiger Operation (Ileus, Tumorperforation, koloskopisch nicht stillbare Blutung): postoperative Koloskopie nach Anastomosenheilung und Rekonvaleszenz des Patienten zum Ausschluss eines synchronen Doppelkarzinoms.

• Histopathologisches Nachweis des Malignoms
• CEA

Bemerkung: Als weitere Tumormarker werden CA 19-9, CA 125 diskutiert, aber ohne positives Votum seitens der Leitlinie  

• Röntgen Thorax in 2 Ebenen
• Sonographie des Abdomens
• Ggf. CEUS (Kontrastmittelsonographie) bei V.a. hepatische Filialisierung
• Ggf. MRT Leber bei V.a. hepatische Filialisierung

Bemerkung: Auch wenn in der S3-Leitlinie ein CT-Abdomen bzw. CT-Thorax-Abdomen als nicht erforderlich erachtet wird, wird es doch in den meisten Kliniken durchgeführt. Es dient neben der Detektion von hepatischen Filiae auch der Beurteilung des Primarius, ggf. vergrößerter Lymphknoten, sowie der Beurteilung der Lagebeziehung des tumortragenden Kolons zu anatomisch benachbarten Strukturen.

• Weitere präoperative Umfelddiagnostik
• Klinische Untersuchung
• Laboruntersuchungen (chirurgische Routine: Kl. BB, CRP, Elyte, BZ, Gerinnung, Nierenwerte, Leberwerte, Bilirubin, Blutgruppe) + ggf. 2 EKS je nach Klinikstandard
• EKG
• Lungenfunktionsdiagnostik bei Anamnese
• BGA bei COPD/COLD
• Herzecho mit EF bei V.a. Herzinsuffizienz

Bemerkung: Nach erfolgter Diagnostik beginnt die therapeutische Phase jedes kolorektalen Karzinoms mit der Vorstellung in einer interdisziplinären Tumorkonferenz zur Festlegung des weiteren Vorgehens.

• Präoperative Vorbereitung auf Station
  • Atemtraining: ab Aufnahmetag zur Pneumonieprophylaxe 
  • Körperpflege: am Vorabend duschen (Antiseptica)
  • Rasur: Mamillen bis einschl. Genitale
  • Prämedikation durch Anästhesie: wenn keine Kontraindikation immer PDK
  • Bei reduziertem AZ und EZ zusätzlich hochkalorische enterale Ernährungslösung (3 Tage präoperativ)
  • Präoperative Darmvorbereitung: Die derzeitige Datenlage spricht für eine anterograde Darmspülung unter synchroner Gabe von topischen Antibiotika (z.B. Paromycin 8g).
  • Am Morgen der OP: Doppelklysma.
  • Thromboseprophylaxe (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe

Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:

• Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden. 
• Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden. 
• Vitamin K-Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden und mit einem niedermolekularen Heprin s.c. gebridged werden.
• NOAK (neue orale Antikoagulanzien) sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden
• Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen 

Bemerkung Bridging: 

• Bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR ausserhalb des Zielbereichs
• Bei NOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH

• Präoperative Vorbereitung im Op
  • Einlage eines Dauerkatheters
  • PDK-Anlage
  • I.v. Zugang oder ZVK-Anlage (wenn erforderlich): in der Regel während der Narkoseeinleitung.
  • Ggf. Arterie im Rahmen der Einleitung
  • Perioperative Antibiose mit z.B. Cefuroxim und Clont (ggf. erneute Gabe intraoperativ bei OP-Zeiten > 3 Std.)

Wichtige Punkte der Aufklärung:

• Indikation, geplantes operatives Vorgehen, Nachbehandlung, mögliche Alternativen
• Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut
• Drainageneinlage, DK-Einlage
• Mögliche Notwendigkeit operative Revision aufgrund einer Komplikation
• Anastomoseninsuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, offener Bauchbehandlung, Diskontinuitätsresektion, Stomaanlage
• Intraabdominelle Abszessbildung mit Notwendigkeit einer interventionellen oder operativen Maßnahme
• Wundinfektion
• Platzbauch
• Narbenhernie/Trokarhernie
• Tumorrezidiv
• Verletzung benachbarter Strukturen (rechter Ureter, Iliakalgefäße, Niere, Pankreas, Dünndarm, weiterer Kolonabschnitte, Leber, Gallenblase, Magen)
• Notwendigkeit einer operativen Erweiterung
• Möglichkeit der Anlage eines Stomas (doppelläufig vs. Hartmannsituation) 
• Konversion auf eine Laparotomie 
• Änderung des Stuhlverhaltens postoperativ