Evidenz - Hemikolektomie rechts, robotisch assistiert mit kompletter mesokolischer Exzision (CME) UFA (uncinatus first approach) (Critical View Konzept (CV))

Stagingdiagnostik:

• Komplette Koloskopie
  • Goldstandard in der Diagnostik des kolorektalen Karzinoms
  • zur Lokalisationsdiagnostik und zur histologischen Sicherung und zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms (ca. 5% der Fälle)
  • Falls koloskopisch das gesamte Kolon einsehbar ist, kann eine CT- oder MR-Kolonografie eingesetzt werden 
  • Nach notfallmäßiger Operation (Ileus, Tumorperforation,koloskopisch nicht stillbare Blutung): postoperative Koloskopie nach Anastomosenheilung und Rekonvaleszenz des Patienten zum Ausschluss eines synchronen Doppelkarzinoms 

• Histologische Sicherung 
• Laboruntersuchung mit Bestimmung des CEA-Werts

Bemerkung: Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ist bei etwa 30 % aller kolorektaler Karzinome der Tumormarker CEA erhöht und sollte daher präoperativ bestimmt werden. In der Tumornachsorge ist das CEA bei den Marker exprimierenden Tumoren ein zuverlässiger Hinweis auf ein Rezidiv und zudem im Falle von Lebermetastasen ein unabhängiger Prognosefaktor. Die Bedeutung von CA 125 als Verlaufsparameter zur weiteren Behandlung einer nachgewiesenen Peritonealkarzinose ist derzeit unklar (1, 2). CA 19-9 wird als weiterer Tumormarker rezidivierend diskutiert, erhöht die Aussagefähigkeit bezüglich des Vorliegens eines Rezidivs im Vergleich zu einer alleinigen CEA-Wert-Bestimmung allerdings nicht. 

• Röntgen Thorax in 2 Ebenen
• Sonographie des Abdomens
• Ggf. CEUS (Kontrastmittelsonographie) bei V.a. hepatische Filialisierung
• Ggf. MRT Leber bei V.a. hepatische Filialisierung

Bemerkung: Auch wenn in der S3-Leitlinie ein CT-Abdomen bzw. CT-Thorax-Abdomen als nicht erforderlich erachtet wird, wird es doch in den meisten Kliniken durchgeführt. Es dient neben der Detektion von hepatischen Filiae auch der Beurteilung des Primarius, ggf. vergrößerter Lymphknoten, sowie der Beurteilung der Lagebeziehung des tumortragenden Kolons zu weiteren Strukturen, wie den Ureteren und deren Verlauf.

Aus (3): Körber et al.: S3-Leitline colorectales Karzinom, Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Deutschen Krebshilfe. Stand: 2019. Abgerufen am: 03.07.2019. 

Interdisziplinäre Tumorkonfrerenz:

Alle Patienten mit kolorektalen Karzinomen sollen nach Abschluss der Primärtherapie (z.B. Operation, Chemotherapie) in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden. In einer Studie aus Großbritannien konnte durch dieses Vorgehen das Überleben der Patienten signifikant gesteigert werden (4). 

Zwingend bereits prätherapeutisch sollen Patienten in folgenden Konstellationen vorgestellt werden (3):

• jedem Rektumkarzinom
• jedem Kolonkarzinom im Stadium IV
• Fernmetastasen
• Lokalrezidiven
• vor jeder lokal ablativen Maßnahme

TNM-Klassifikation:

Das TNM-System für das kolorektale Karzinom ist folgendermaßen definiert (5):

Die UICC-Stadien ergeben sich dann wie folgt:

Therapieplanung

Die Therapie des Kolonkarzinoms leitet sich aus den in der Diagnostik ermittelten TNM- und UICC Stadien ab (3):

Operatives Vorgehen und chirurgisch onkologische Prinzipien

Der Fortschritt bei der Behandlung des Kolonkarzinoms in den letzten 30 Jahren ist auf eine zunehmende Individualisierung der Therapie, die konsequente Umsetzung chirurgisch-onkologischer Prinzipien, aggressivere Therapieregime im metastasierten Stadium und den Einsatz minimalinvasiver Operationstechniken zurückzuführen. Standardisierte Behandlungskonzepte in der multimodalen Tumortherapie haben u.a. zu einem Anstieg der durchschnittlichen Fünfjahresüberlebensrate von 65 % auf über 85 % sowie zur Reduktion der lokoregionären Rezidivrate von durchschnittlich über 13 % auf unter 2 % beim nichtmetastasierenden Kolonkarzinom in den Stadien UICC II und III geführt (6).Im metastasierten Stadium werden bei 20 % der Patienten mittlerweile Fünfjahresüberlebensraten von über 40 % erreicht (7).

Von entscheidender Bedeutung für die Prognose ist die En-bloc-Resektion des tumortragenden Kolonsegments mit systematischer lokoregionärer Lymphadenektomie. Die systematische Lymphadenektomie mit einer hohen Ausbeute an potenziell metastatisch befallenen Lymphknoten ist die Grundlage für eine standardisierte Klassifikation des Lymphknotenstatus, der daraus folgenden Therapieempfehlung und für die Prognose des Patienten.

Die lymphogene Metastasierung bei Karzinomen des Zökums und des Colon ascendens erfolgt zentralwärts entlang der versorgenden Gefäße A. ileocolica und der A. colica dextra bzw. im Bereich der rechten Flexur auch über den rechten Ast der A. colica media. 

Es werden von peripher nach zentral entlang der arteriellen Gefäße Lymphknotenstationen folgende Stationen beschrieben (8):

• epikolisches und parakolisches Kompartiment
• intermediäres Kompartiment
• zentrales Kompartiment

Der birektionale longitudinale bzw. parakolische Abfluss zu Seiten des Tumors erfolgt über die parakolischen Lymphknoten über eine seitliche Ausbreitung von maximal 10 cm (9).

Eine Ausbreitung vom Coecum oder Colon ascendens zum terminalen Ileum findet faktisch nicht statt (10).

Diese Details des Lymphabflusses finden bei der Festlegung des Resektionsausmaßes bei Kolonkarzinomen Berücksichtigung. Es orientiert sich am Versorgungsgebiet der radikulär abgesetzten Stammarterien und sollte zudem mindestens 10 cm beidseits des Tumors betragen. Als letzte Lymphknotenstation liegen die Stammlymphknoten zentral am Abgang der Stammgefäße aus den Hauptgefäßen. Die proximale Resektionsebene liegt im terminalen Ileum 10 cm vor der Bauhin-Klappe, die distale zwischen rechts lateralem und medialen Transversumdrittel.  

Die chirurgische Therapie des rechtsseitigen Kolon- bzw. Coecumkarzinoms sollte die komplette mesokolische Exzision beinhalten (CME). Dies ist mittlerweile in der Literatur weitestgehend als Goldstandard akzeptiert (11).

Neben der systematischen Lymphadenektomie zielt auch das Konzept der CME auf eine maximale Reduktion der Anzahl von Lokalrezidiven durch eine Erhöhung der Radikalität und Qualität der Resektion ab. Analog zum Mesorektum existiert in gleicher Weise ein Mesokolon, welches als beidseitige Hülle die Lymphknoten an den versorgenden Arterien beinhaltet und deswegen als anatomische Leitstrukturen zur onkologischen Operation gilt. Die Technik wurde 2009 durch Hohenberger et al. publiziert (12).

Die drei Grundprinzipien der Präparation bei der CME sind:

• die Einhaltung der vorgegebenen anatomischen Schichten bei der Präparation mit Erhalt der beiden mesokolischen Faszien, 
• die zentrale Absetzung der versorgenden Gefäße 
• eine ausreichende Länge des Präparats (longitudinale Resektionsabstände). 

Ziel ist die maximale lokale Radikalität mit maximaler Lymphknotenausbeute. 

Essentiell für den operativen Erfolg des Konzepts sind die weitestgehend scharfe Präparation in der Schicht zwischen parietaler und mesenterialer Faszie und strikter Beachtung dieser Strukturen.

Das stammnahe Absetzen der versorgenden Kolonarterien erfolgt unmittelbar nach dem Abgang aus der A. mes. sup. unter Schonung der Nervengeflechte im zentralen Lymphknotenkompartiment entlang des „surgical trunk“. Dieser umfasst den Abschnitt entlang der V. mesenterica superior zwischen den ileokolischen Blutgefäßen und dem Henle-Truncus (13). Diese Resektionsgrenzen entsprechen dem anatomisch definierten Areal einer D3-Lymphadenektomie. Das zu resezierende Areal 

erstreckt sich nach medial linksseitig der A. mesenterica superior und nach lateral rechtsseitig der V. mesenterica superior sowie vor und hinter diesen Blutgefäßen (14, 15). Hierbei sollten mindestens 12 oder mehr Lymphknoten entfernt und untersucht werden.

Studienergebnisse

Aufgrund der zunehmenden Standardisierung von En-bloc-Resektion mit systematischer Lymphadenektomie konnte in den letzten 20 Jahren auch vor dem Hintergrund der etablierten Chemotherapie eine Verbesserung der Gesamtprognose in der kurativen Situation erzielt werden (12). Retrospektive Studien konnten einen Zusammenhang zwischen der Anzahl der untersuchten Lymphknoten und der stadienunabhängigen Prognose demonstrieren (16, 17).

Die CME führt zu qualitativ höherwertigen Präparaten ohne Steigerung der Komplikationsraten (12, 18, 19). Die bisherigen Daten deuten zudem auf eine Verbesserung der Überlebensraten bei konsequenter Durchführung der CME hin (12).

Daten aus Dänemark, Schweden und Deutschland zeigen, dass die CME-Technik bei Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium UICC I – III mit einem besseren krankheitsfreien Überleben assoziiert ist als die herkömmliche Kolonresektion (19-21).

Eine von Wang et al. publizierte Metaanalyse aus dem Jahr 2018, die die CME mit der „konventionell“ durchgeführten Operation belegt die onkologische Überlegenheit der CME (22). Darüber hinaus fördert diese Publikation jedoch zu Tage, dass die CME-Operation technisch anspruchsvoller ist und mit einer höheren Rate intraoperativer Blutungen durch Gefäßverletzungen sowie eine höhere Rate postoperativer Komplikationen vergesellschaftet ist. Dies kann am ehesten auf eine ungenügende Kenntniss der venösen Verhältnisse im Bereich des Henle-Truncus zurückgeführt werden (23).

Obwohl die Studienqualität zur Zahl der Lymphknoten gering ist, gilt jedoch, dass Patienten mit einer größeren Zahl entfernter und untersuchter Lymphknoten eine verbesserte Prognose im UICC-Stadium II und III aufweisen. Dieser Zusammenhang wurde an 3411 Patienten im Stadium II und III im Rahmen des sog. Intergroup-Trials und in der INTACC-Studie gezeigt (24, 25).

Dabei ist nicht nur die Zahl der Lymphknotenmetastasen relevant, sondern generell die Anzahl der entfernten Lymphknoten. So kann auch bei nodalnegativen Tumoren ein prognostischer Effekt nachgewiesen werden, der mit der Zahl der entfernten bzw. untersuchten Lymphknoten korreliert (26).

Die Zahl der Lymphknoten kann somit als Surrogatmarker für die Behandlungs- und Diagnosequalität sowohl für die Chirurgie als auch für Pathologie gelten. Abschließend sollte dann durch den Pathologen eine Kategorisierung des Präparates in Grad 1 (gut, Erhalt der mesokolischen Schicht) über Grad 2 (moderat mit Oberflächeneinrissen) bis Grad 3 (schlecht mit Einrissen bis zur Muscularis propria bzw. bis zum Tumor) vorgenommen werden.

Nebenbei bemerkt hat das Konzept der CME unser chirurgisch-anatomisches Verständnis des rechten Hemikolons deutlich geschärft: So wurden tradierte Fehler und Ungenauigkeiten beseitigt, wie der als regelhaft gegebene Abgang einer A. colica dextra aus der A. mes. sup. oder der Abstrom über eine V. colica dextra mit Mündung direkt in die V. mes. sup. anstatt in den zu 90% vorhanden Truncus gastropancreaticocolicus (Henle-Truncus).

Operative Sonderfälle:

·      Bei großen polypösen, insbesondere bei villösen Tumoren und grundsätzlich möglicher Segment- und tubulärer Resektion, bei denen prätherapeutisch eine Karzinomdiagnose nicht gesichert werden konnte, ist eine Dignitätsbeurteilung im Schnellschnitt aus untersuchungstechnischen Gründen (Untersuchung multipler Gewebsblöcke!) häufig nicht möglich. Daher ist hier primär eine onkologische Operation zu erwägen (3).

·      Bei Adhärenz des Tumors an umgebenden Strukturen und Nachbarorganen ist intraoperativ makroskopisch in den meisten Fällen nicht sicher zu klären, ob es sich um eine Infiltration des Karzinoms im Sinne einer organüberschreitenden T4-Situation oder nur um eine peritumoröse Entzündungsreaktion handelt. In solchen Fällen sollten intraoperative Gewebeproben und Schnellschnittuntersuchungen strikt vermieden werden, um eine Gefahr einer Tumorzelldissemination zu erzeugen, die mit einer signifikanten Verschlechterung der Prognose vergesellschaftet ist (27). Daher ist in diesen Fällen eine En bloc-Resektion unter Mitnahme benachbarter Strukturen gerechtfertigt. 

·      In Fällen, bei denen durch die Bildgebung keine eindeutige diagnostische Zuordnung von unklaren Leberläsionen getroffen werden kann, sollte eine histologische Sicherung erfolgen (3).

Laparoskopische und robotische Chirurgie beim Kolonkarzinom 

Mono- und multizentrische RCTs (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) ergaben zwischen laparoskopischen und offenen Techniken in der Kolonkarzinomchirurgie bei entsprechender Expertise des Operateurs keine Unterschiede hinsichtlich chirurgisch-onkologischer Qualitätsindikatoren (R-Status, Lymphknotenanzahl) und den Langzeitergebnissen (Tumorrezidive, Überleben) (28-30).

Als Vorteil der minimal-invasiven Chirurgie konnte im Kurzzeitverlauf eine relativ niedrige perioperative Morbidität bei unveränderter Gesamtmorbidität und Letalität gezeigt werden (31).

Im Langzeitverlauf wurden weder für die Rate an Narbenhernien und adhäsions-bedingten Relaparotomien noch für Tumorrezidive Unterscheide zwischen laparoskopischer und konventioneller Operation gefunden werden (32, 33). Auch die britische CLASSIC-Studie belegt die onkologische Sicherheit der laparoskopischen Chirurgie bei kolorektalen Karzinomen (34).

Nach der aktuellen S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ kann daher eine laparoskopische Resektion des Kolonkarzinoms bei entsprechender Erfahrung des Operateurs in geeigneten Fällen durchgeführt werden (3).

Erst deutlich später als die laparoskopische onkologische Kolonchirurgie – etwa ab 2010 - wurde die robotische onkologische Kolonchirurgie in den Kliniken implementiert. 

Die robotische Chirurgie als Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie wartet mit ihrer höheren Präzision der Instrumentenführung sowie ihrer verbesserten Visualisierung mit grundsätzlich großem Optimierungspotential im Vergleich zur einfachen Laparoskopie insbesondere in Bezug auf die onkologische Chirurgie des Abdomens auf. 

Studien belegen, dass Robotic beim Kolonkarzinom sicher angewendet werden kann und Vorteile im Hinblick auf Gewebeschonung und der Reduktion postoperativer Funktionsstörungen hat (35-39).

Die besten Daten zu roboterassistierten versus konventionell laparoskopischen kolorectalen onkologioschen Chirurgie mit früh-postoperativen Ergebnissen und auch onkologischen Langzeitergebnissen stehen für die Hemikolektomie rechts und für Rektumresektionen zur Verfügung. 

So verglichen Solaini et al. in einer Metaanalyse mit einer RCT unter den insgesamt 11 berücksichtigten Studien 869 roboterassistierte mit 7388 konventionell-laparoskopische operierten rechtsseitigen Hemikolektomien (40). Es fand sich für die robotischen Eingriffe eine signifikant längere Operationszeit bei allerdings signifikant reduzierter Konversionsrate. Eine intrakorporale Anastomose konnte im Vergleich signifikant häufiger bei roboterassistiert resezierten Patienten durchgeführt werden. Der früh-postoperative Verlauf zwischen roboterassistiert und konventionell-laparoskopisch operierten Patienten unterschied sich bei gleicher Morbidität und Mortalität in den Gruppen nicht. 

Lorenzon et al. inkludierten in ihrer Metaanalyse neben 18 Fall-Kontroll-Studien 3 RCTs (41). Ziel war es, die früh-postoperativen Ergebnisse zwischen roboterassistierten und konventionell-laparoskopisch durchgeführten kolorektalen Resektionen zu vergleichen.  Die Ergebnisse aus den RCTs ergaben keine Unterschiede zwischen roboterassistiert und konventionell-laparoskopisch resezierten Patienten in Bezug auf die Operationszeit, die Krankenhausverweildauer oder die postoperative Morbidität. Bei Betrachtung aller Studien und aller kolorectaler Resektionen fanden sich geringere Kosten und kürzer OP-Zeiten auf Seiten der laparoskopisch operierten Patienten, wohingegen die robotisch operierten eine geringgradig niedrigere Morbidität hatten (Odds-Ratio=0,6-0,9) Bei isolierter Betrachtung der Subgruppe der linksseitigen Hemikolektomien fand sich nur ein signifikanter Unterschied: bei den konventionell-laparoskopisch operierten Patienten zeigte sich eine kürzer Operationszeit. 

In Bezug auf die onkologische Radikalität ergeben sich in den verfügbaren Studien heterogene Ergebnisse, aus denen sich aktuell kein eindeutiger Vorteil der Robotik gegenüber den laparoskopischen Eingriffen ableiten lässt. Zwei Studien, in denen robotische Kolonreingriffe mit laparoskopischen Kolonreingriffen verglichen wurden, zeigen Vorteile auf Seiten der Robotik in Bezug auf die Anzahl der resezierten Lymphknoten (42, 43). Hierbei wurden aber als Kontrollgruppe zur Robotik historische Kollektive verwendet, was insofern einen starken Bias darstellen könnte, als das die Radikalität und Konsequenz der CME in den letzten Jahren sicherlich zugenommen haben.

In der oben zitierten Metanalyse von Soleini von 2018 und auch in einer weiteren Arbeit, die zwei Kollektive verglich, ergab sich wiederum kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die Lymphknotenanzahl (40, 44). 

In Bezug auf das 5-Jahresüberleben nach onkologischen kolorectalen Eingriffen fanden sich bei Spignoglio et al. im Vergleich der robotischen mit der konventionell-laparoskopischen Chirurgie keine signifikanten Unterschiede (44). Langzeitergebnisse mit größeren auch multizentrischen Studien stehen noch aus.

Zusammenfassend ergeben sich für die Robotik folgende Vorteile:

Durch die technischen Vorteile der Robotik im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie wie die höhere Präzision, die Artikulierbarkeit und die bessere Visualisierung mit zoombarer 3-D-Sicht lassen sich einige Hürden, wo die sich die konventionelle laparoskpische onkologische Kolonchirurgie gestellt sah überwinden. Ein weiterer Vorteil ist der Tremorfilter, der das Operieren in hochsensiblen Regionen erleichtert.

Konkret wird durch das im vorliegenden Beitrag genutzte Da-Vinci-System die intrakorporale Anlage einer Anastomose vergleich leicht möglich, wie in der offnen Chirurgie nur bei geringstem Zugangstrauma. Auch wird die zentrale Lymphknotendissektion und die zentrale Ligatur gemäß dem CME-Konzept im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie deutlich erleichtert.

Letztlich zeigen bisher publizierte Ergebnisse durch diese operationstechnischen Vorteile begründet eine signifikante Reduktion der technischen Konversionen vom minimal-invasiven auf den offenen Zugangsweg (40, 43, 45). Auch  die Lernkurve gestaltet sich für minimal-invasive Verfahren durch die roboterassistierte Chirurgie gegenüber der konventionellen laparoskopischen Chirurgie kürzer (46), zumindest wenn ausschließlich die Entwicklung der Operationszeiten betrachtet wird. In der Arbeit von Parisi et al. kam man zu dem Schluss, dass diese nach 44 Eingriffen durchlaufen sei (47).

Trotz all der genannten Vorteile musste zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung die Evidenz zum robotischen Operieren dennoch noch als unzureichend bewertet werden. Bis zum Zeitpunkt der Erstellung des lagen keine aussagekräftigen prospektiv randomisierten Studien zur Wertigkeit der Robotik beim Kolonkarzinom des Sigmas vor. Aufgrund der zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung fehlenden Kurz- und insbesondere onkologischen Langzeitergebnisse wird die robotorassistierte Chirurgie beim Kolonkarzinom aufgrund dieser damals unzureichenden Datenlage in der gültigen S3-Leitinie außerhalb von Studien derzeit nicht empfohlen (3).

 Abschließend lässt sich hier aber anfügen, dass in Darmzentren, die in das DGAV-Register eingeben sich im Benchmark abzeichnet, dass die Robotik zu einer Verbesserung der perioperativen Ergebnisse und zu hervorragenden onkologischen Ergebnissen geführt bzw.  beigetragen hat (48). Des Weiteren zeigt sich, dass der Anteil an erfolgreich minimalinvasiv operierten Patienten ohne Konversion bei der Robotik höher ist, als in der konventionellen Laparoskopie und dass deutlich weniger Kontraindikationen bestehen.

Nachteilig ergab sich für die Hemikolektomie rechts mit CME beim Vergleich des robotischen zum konventionell laparoskopischen Verfahren eine tendentiell längere OP-Zeit (40, 49).

Auch der Kostenaspekt der Robotik spielt in der Diskussion immer wieder eine bedeutsame Rolle (40, 49). So waren beispielweise in der Metaanalyse von Solaini die roboterassistiert durchgeführten Eingriffe mit signifikant höheren Kosten verbunden. Es darf aber nicht zu vernachlässigt werden, dass sich nach der erfolgreichen Etablierung des robotischen Systems im Verlauf Einsparungspotentiale jenseits der Anschaffungs- und Materialkosten ergeben. So zeigt sich in den deutschen Zentren, die Robotik für das kolorectale Karzimom etabliert haben, dasss sich in der Regel die Liegedauer der robotisch operierten Patienten im Vergleich zu konventionell laparoskopisch operierten reduziert und, dass es in der Regel – außer beim multimorbiden Patienten – nicht mehr nötig ist, ein Überwachungsbett vorzuhalten.

Multimodale Tumortherapie

Zahlreiche Studien belegen die Bedeutung der medikamentösen Tumortherapie beim nichtmetastasierten Kolonkarzinom. Eine adjuvante Chemotherapie im UICC-Stadium III geht mit einer signifikanten Prognoseverbesserung von ca. 20 % Gesamtüberleben einher (50). Im Stadium II haben Patienten mit Risikofaktoren (T4-Tumor, Tumorperforation, Notfalleingriffe, Anzahl untersuchter/exstirpierter Lymphknoten < 12) eine wesentlich schlechtere Prognose als Patienten im gleichen Stadium ohne Risikofaktoren und sollten daher eine adjuvante Chemotherapie erhalten (3). 

Adjuvante Therapie beim rechtsseitigen Kolonkarzinom

Indikationen

• Eine adjuvante Chemotherapie wird im UICC-Stadium I nicht empfohlen.
• Im UICC-Stadium II handelt es sich um eine sog. „Kann-Situation“, d.h. je nach Risikofaktoren und Mikrosatellitenstatus kann sie durchaus empfohlen werden. Bei Mikrosatelliteninstabilität wird keine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte die adjuvante Chemotherapie erwogen werden. Zu den ausgewählten Risikosituationen zählen:  T4-Tumor, Tumorperforation/- einriss, Operation unter Notfallbedingungen, Anzahl untersuchter Lymphknoten zu gering (<12)) 
• Im UICC-Stadium III wird die adjuvante Therapie Immer empfohlen.

Voraussetzungen

Voraussetzung für eine adjuvante Therapie ist die R0-Resektion des Primärtumors. Grundlage für die Indikation zur adjuvanten Therapie nach qualitätsgesicherter Tumorresektion ist die pathohistologische Stadienbestimmung, insbesondere die Bestimmung des pN-Status. Zur Festlegung von pN0 sollen 12 oder mehr regionäre Lymphknoten untersucht werden (UICC 2002). Immunzytologische Befunde von isolierten Tumorzellen in Knochenmarkbiopsien oder Lymphknoten sowie zytologische Tumorzellbefunde in Peritonealspülungen sind keine Indikation zur adjuvanten Therapie außerhalb von Studien. 

Kontraindikationen

• Schlechter Allgemeinzustand (ECOG >2),
• schwere Infektion
• eingeschränkte Lebenserwartung durch Komorbiditäten
• Leberzirrhose im Stadium Child B oder C
• Schwere KHK oder Herzinsuffizienz (NYHA III und IV)
• Fortgeschrittene Niereninsuffizienz ((prä-)terminal)
• Blutbildungsstörungen, eingeschränkte Knochenmarksfunktion
• Unvermögen, an regelmäßigen Kontrolluntersuchungen teilzunehmen 

Therapiemodalitäten

• Beginn: Postoperativ baldmöglichst
• In den randomisierten Studien wurde die adjuvante Chemotherapie innerhalb von 8 Wochen eingeleitet.

Bemerkung: RCTs, um den idealen Zeitpunkt zu bestimmen existieren nicht. In einer retrospektiven Analyse von Kohortenstudien   wurde eine inverse Korrelation zwischen dem Zeitpunkt des Beginns einer adjuvanten Chemotherapie und dem Überleben berechnet (51). Dies wurde auch in einer anderen retrospektiven Analyse von Kohortenstudien (52) und in einer retrospektiven Registeranalyse bestätigt (52, 53). 

• Dauer: 3–6 Monate, je nach Risiko-Nutzen-Abwägung 
• UICC-Stadium II: Monotherapie mit Fluoropyrimidinen
• UICC-Stadium III: Kombitherapie mit Oxaliplatin
• FOLFOX: Folinsäure + 5-FU in Kombination mit Oxaliplatin
• XELOX (CAPOX®): Capecitabin + Oxaliplatin
• Bei Patienten >70 Jahre sollte keine Therapie mit Oxaliplatin erfolgen
• Bei Kontraindikationen gegen Oxaliplatin sollte eine Monotherapie mit Fluoropyrimidinen erfolgen 

Bemerkung: Alleine aus Altersgründen sollte eine adjuvante Chemotherapie nicht unterlassen werden. Bei Patienten über 75 Jahre gibt es jedoch keine ausreichende Evidenz für die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie. 

Neoadjuvante Chemotherapie beim Kolonkarzinom

Die Rolle der neoadjuvanten Chemotherapie bei der Behandlung lokal fortgeschrittener Kolonkarzinome wurde in den letzten Jahren untersucht. Eine randomisierte Studie aus Großbritannien zeigte, dass die kombinierte neoadjuvante/adjuvante Chemotherapie (Oxaliplatin, Folinsäure und 5-FU) vs. ausschließlich adjuvante Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Kolonkarzinomen eine geringere Rate an R1-Resektionen und ein signifikantes Downstaging zur Folge hatte. Eine Tumorprogression unter der laufenden neoadjuvanten Chemotherapie konnte nicht beobachtet werden [2, 12]. Studien haben gezeigt, dass die Computertomographie geeignet ist, lokal fortgeschrittene Kolonkarzinome hinsichtlich der T-Kategorie zu identifizieren und somit für eine neoadjuvante Chemotherapie zu selektieren bzw. das Ansprechen auf die Chemotherapie präoperativ abzuschätzen [1, 20]. Onkologische Langzeitergebnisse stehen allerdings noch aus und in den Leitlinien wird sie gegenwärtig nicht empfohlen.

Multiviszerale Resektion 

Bei Adhärenz eines Tumors an Nachbarorganen ist makroskopisch durch den Operateur nicht sicher zu klären, ob es sich um eine Infiltration des Karzinoms in das Nachbarorgan oder nur um eine peritumoröse Entzündungsreaktion handelt. In solchen Fällen sollten Biopsien und Schnellschnittuntersuchungen strikt vermieden werden, da hierbei stets die Gefahr einer örtlichen Tumorzellverschleppung besteht. Diese ist stets mit einer signifikanten Prognoseverschlechterung vergesellschaftet. Daher wird - wenn technisch machbar - eine En-Bloc-Resektion des Tumors mit den infiltrierten Strukturen empfohlen (Multiviszerale Resektion). Im Falle des Rektumkarzinoms kann hierbei beispielsweise eine komplette Beckenenteration erforderlich werden.

Metastasierte Situation

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegen bei etwa 25% der Patienten distante Filiae vor. In der metastasierten Situation liegt grundsätzlich eine deutliche Reduktion der Fünfjahresüberlebensrate vor.

Liegen Fernmetastasen vor ist zu klären, ob ein rein palliatives Konzept einzuschlagen ist, oder ob durch eine primäre oder sekundäre Resektion von Metastasen (v.a. Lebermetastasen) eine Heilung möglich ist. Mit einer gehäuften Vorstellung von Patienten im Stadium UICC IV in der Tumorkonferenz nahm die Rate an Metastasenchirurgie zu (54).

In den letzten Jahren konnte die Prognose auch im Stadium IV durch sowohl ein radikaleres chirurgisches Handeln als auch die medikamentöse Tumortherapie (Kombination von Zweifachtherapie und Antikörpern) deutlich verbessert werden, so dass sich mit einer Fünfjahresüberlebensrate von bis zu 50 % die Prognose für ca. 20 % der metastasierten Patienten erheblich steigern ließ (55).

In der Literatur werden durch die Anwendung verschiedener Chemotherapieprotokolle Ansprechraten bis zu 60 % und eine R0-Resektionsrate von bis zu 15 % erreicht (56).

Es sollte grundsätzlich hierbei zwischen Patienten mit synchroner und metachroner Metastasierung unterschieden werden (57-59). Die synchrone muss hierbei im Vergleich zur metachronen Metastasierung als prognostisch ungünstiger betrachtet werden. Ausserdem fehlen hier die Informationen zur Krankheitsdynamik. Der Nutzen einer primären Resektion ist daher in dieser Patientengruppe unsicherer als bei Patienten mit metachroner Metastasierung. Weitere prognostische Faktoren, die bei der Entscheidungsfindung hinzugezogen werden können, sind u.a. die Zahl der metastatischen Läsionen, das Vorliegen einer extrahepatischen Metastasierung (60). 

Die simultane Resektion von Lebermetastasen beeinflusst wahrscheinlich das Langzeitüberleben im Vergleich zu einem zweizeitigen Vorgehen bei geeigneter Selektion der Patienten nicht. 

Patienten in gutem Allgemeinzustand können einer intensiven Behandlung, d.h. einer Operation oder Chemotherapie zugeführt werden. Bei resektablen Tumor- manifestationen und günstiger Risikokonstellation soll primär die Metastasenresektion angestrebt werden. Diejenigen Patienten, für die primär keine chirurgische Interventionsmöglichkeit besteht, sollten eine möglichst effektive systemische Chemotherapie erhalten. Als primäres Therapieziel wird die maximale Tumorreduktion angestrebt. Die Wahl des Chemotherapieregimes hängt entscheidend von dem molekularpathologischen Profil des Tumors ab. Bei Patienten mit RAS-Wildtyp Tumoren kommt als weitere Entscheidungsgrundlage die Lokalisation des Primärtumors hinzu. 

Die simultane Lebermetastasenresektion kann jedoch bei entsprechender Komorbidität bzw. einem höheren Lebensalter (>70a) zu einer höheren Letalität führen. Insbesondere bei multiplen synchronen Lebermetastasen sollte ein zweizeitiges und multimodales Vorgehen gewählt werden (3).

Die Beurteilung soll durch ein Tumorboard unter Beteiligung eines in der Metastasenchirurgie erfahrenen Chirurgen erfolgen. Im Falle einer ausgedehnten hepatischen Filialisierung im Stadium IV und einem asymptomatischen Primärtumor ohne Stenose und ohne Blutung kann auch ohne Resektion des Primarius eine Chemotherapie begonnen werden (3).

Peritonealkarzinose

Liegt bei einem Kolonkarzinom eine isolierte und limitierte Peritonealkarzinose vor, kann die Indikation zur zytoreduktiven Chirurgie, gefolgt von einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC), überprüft werden. Durch den Einsatz dieser Kombinationstherapie konnte ein signifikanter Überlebensvorteil im Sinne einer Verlängerung des medianen Überlebens von 12,6 auf 22,3 Monate gezeigt werden (61).

Zur Bestimmung des Ausmaßes der Peritonealkarzinose dient der Peritoneal Cancer Index (PCI). Folge Voraussetzungen sollten für die HIPEC beim Kolonkarzinom erfüllt sein:

• PCI<20
• Keine extraabdominellen Metastasen
• Möglichkeit der makroskopischen Resektion bzw. Destruktion aller Tumormanifestationen

Liegt der PCI-Wert bei Patienten ohne zusätzliche extraabdominelle Metastasen bei unter 20, kann – sofern eine R0-Resektion möglich ist – in spezialisierten Zentren die operative Zytoreduktion mit HIPEC durchgeführt werden. Hierbei sollte die Durchführung im Rahmen von Studien bevorzugt werden (3). 

Perioperatives Konzept

Das ERAS-Konzept („enhanced recovery after surgery“) der multimodalen postoperativen Rehabilitation in der gastrointestinalen Chirurgie wird hierzulande in den meisten Kliniken in teils modifizierter Form umgesetzt. Ziel des Konzepts ist, die durch den operativen Eingriff ausgelösten pathophysiologischen Veränderungen wie Abgeschlagenheit, Darmatonie und Insulinresistenz zügig in den Griff zu bekommen. Zu dem Konzept gehören u. a. die frühzeitige Entfernung von gastralen Sonden und intrabdominellen Drainagen, der frühzeitige orale Kostaufbau, Stimulation der Darmmotilität, suffiziente Analgesie (epi-/peridural) und die frühzeitige Mobilisation. In zahlreichen Studien konnte belegt werden, das mithilfe des ERAS-Konzepts eine deutliche Verkürzung von Liegedauer, eine Reduktion der perioperativen Morbidität und eine Beschleunigung der Rekonvaleszenz erzielt werden kann (62, 63).  

1.        Lewis MR, Euscher ED, Deavers MT, Silva EG, Malpica A. Metastatic colorectal adenocarcinoma involving the ovary with elevated serum CA125: a potential diagnostic pitfall. Gynecol Oncol. 2007;105(2):395-8.

2.        Levy M, Visokai V, Lipska L, Topolcan O. Tumor markers in staging and prognosis of colorectal carcinoma. Neoplasma. 2008;55(2):138-42.

3.        Körber. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Deutschen Krebshilfe. Abgerufen am: 22052022. 2019.

4.        MacDermid E, Hooton G, MacDonald M, McKay G, Grose D, Mohammed N, et al. Improving patient survival with the colorectal cancer multi-disciplinary team. Colorectal Dis. 2009;11(3):291-5.

5.        Wittekind. TNM Klassifikation maligner Tumore. 8 Aufl Wiley-VCH, Weinheim. 2017.

6.        Fischer J, Hellmich G, Jackisch T, Puffer E, Zimmer J, Bleyl D, et al. Outcome for stage II and III rectal and colon cancer equally good after treatment improvement over three decades. Int J Colorectal Dis. 2015;30(6):797-806.

7.        Neumann UP, Seehofer D, Neuhaus P. The surgical treatment of hepatic metastases in colorectal carcinoma. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(19):335-42.

8.        Jamieson JK, Dobson JF. The Lymphatics of the Colon. Proc R Soc Med. 1909;2(Surg Sect):149-74.

9.        Toyota S, Ohta H, Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer. Dis Colon Rectum. 1995;38(7):705-11.

10.      Lan H, Lin CY, Yuan HY, Xiong B. [Overexpression of miR-21 promotes proliferation and reduces apoptosis in non-small cell lung cancer]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2011;33(10):742-6.

11.      Bertelsen CA. Complete mesocolic excision an assessment of feasibility and outcome. Dan Med J. 2017;64(2).

12.      Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11(4):354-64; discussion 64-5.

13.      Gillot C, Hureau J, Aaron C, Martini R, Thaler G, Michels NA. The Superior Mesenteric Vein, an Anatomic and Surgical Study of Eighty-One Subjects. J Int Coll Surg. 1964;41:339-69.

14.      Nesgaard JM, Stimec BV, Soulie P, Edwin B, Bakka A, Ignjatovic D. Defining minimal clearances for adequate lymphatic resection relevant to right colectomy for cancer: a post-mortem study. Surg Endosc. 2018;32(9):3806-12.

15.      Spasojevic M, Stimec BV, Dyrbekk AP, Tepavcevic Z, Edwin B, Bakka A, et al. Lymph node distribution in the d3 area of the right mesocolon: implications for an anatomically correct cancer resection. A postmortem study. Dis Colon Rectum. 2013;56(12):1381-7.

16.      George S, Primrose J, Talbot R, Smith J, Mullee M, Bailey D, et al. Will Rogers revisited: prospective observational study of survival of 3592 patients with colorectal cancer according to number of nodes examined by pathologists. Br J Cancer. 2006;95(7):841-7.

17.      Chen SL, Bilchik AJ. More extensive nodal dissection improves survival for stages I to III of colon cancer: a population-based study. Ann Surg. 2006;244(4):602-10.

18.      West NP, Anderin C, Smith KJ, Holm T, Quirke P, European Extralevator Abdominoperineal Excision Study G. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer. Br J Surg. 2010;97(4):588-99.

19.      Bertelsen CA, Bols B, Ingeholm P, Jansen JE, Neuenschwander AU, Vilandt J. Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision? Colorectal Dis. 2011;13(10):1123-9.

20.      Merkel S, Weber K, Matzel KE, Agaimy A, Gohl J, Hohenberger W. Prognosis of patients with colonic carcinoma before, during and after implementation of complete mesocolic excision. Br J Surg. 2016;103(9):1220-9.

21.      Bernhoff R, Martling A, Sjovall A, Granath F, Hohenberger W, Holm T. Improved survival after an educational project on colon cancer management in the county of Stockholm--a population based cohort study. Eur J Surg Oncol. 2015;41(11):1479-84.

22.      Wang C, Gao Z, Shen Z, Jiang K, Wang S, Ye Y. Is it time to define complete mesocolic excision as a standardized colon cancer surgery? Transl Gastroenterol Hepatol. 2018;3:98.

23.      Freund MR, Edden Y, Reissman P, Dagan A. Iatrogenic superior mesenteric vein injury: the perils of high ligation. Int J Colorectal Dis. 2016;31(9):1649-51.

24.      Prandi M, Lionetto R, Bini A, Francioni G, Accarpio G, Anfossi A, et al. Prognostic evaluation of stage B colon cancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy: results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. Ann Surg. 2002;235(4):458-63.

25.      Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol. 2003;21(15):2912-9.

26.      Ogino S, Nosho K, Irahara N, Shima K, Baba Y, Kirkner GJ, et al. Negative lymph node count is associated with survival of colorectal cancer patients, independent of tumoral molecular alterations and lymphocytic reaction. Am J Gastroenterol. 2010;105(2):420-33.

27.      Zirngibl H, Husemann B, Hermanek P. Intraoperative spillage of tumor cells in surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 1990;33(7):610-4.

28.      Green BL, Marshall HC, Collinson F, Quirke P, Guillou P, Jayne DG, et al. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. Br J Surg. 2013;100(1):75-82.

29.      Fleshman J, Sargent DJ, Green E, Anvari M, Stryker SJ, Beart RW, Jr., et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Ann Surg. 2007;246(4):655-62; discussion 62-4.

30.      Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study G, Buunen M, Veldkamp R, Hop WC, Kuhry E, Jeekel J, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52.

31.      Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller JM. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):CD003145.

32.      Liang Y, Li G, Chen P, Yu J. Laparoscopic versus open colorectal resection for cancer: a meta-analysis of results of randomized controlled trials on recurrence. Eur J Surg Oncol. 2008;34(11):1217-24.

33.      Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R, Romild U, Bonjer HJ. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD003432.

34.      Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2010;97(11):1638-45.

35.      Yang Y, Malakorn S, Zafar SN, Nickerson TP, Sandhu L, Chang GJ. Superior Mesenteric Vein-First Approach to Robotic Complete Mesocolic Excision for Right Colectomy: Technique and Preliminary Outcomes. Dis Colon Rectum. 2019;62(7):894-7.

36.      Trastulli S, Coratti A, Guarino S, Piagnerelli R, Annecchiarico M, Coratti F, et al. Robotic right colectomy with intracorporeal anastomosis compared with laparoscopic right colectomy with extracorporeal and intracorporeal anastomosis: a retrospective multicentre study. Surg Endosc. 2015;29(6):1512-21.

37.      Petz W, Ribero D, Bertani E, Formisano G, Spinoglio G, Bianchi PP. Robotic right colectomy with complete mesocolic excision: bottom-to-up suprapubic approach - a video vignette. Colorectal Dis. 2017;19(8):788-9.

38.      Morpurgo E, Contardo T, Molaro R, Zerbinati A, Orsini C, D'Annibale A. Robotic-assisted intracorporeal anastomosis versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right hemicolectomy for cancer: a case control study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013;23(5):414-7.

39.      de'Angelis N, Alghamdi S, Renda A, Azoulay D, Brunetti F. Initial experience of robotic versus laparoscopic colectomy for transverse colon cancer: a matched case-control study. World J Surg Oncol. 2015;13:295.

40.      Solaini L, Bazzocchi F, Cavaliere D, Avanzolini A, Cucchetti A, Ercolani G. Robotic versus laparoscopic right colectomy: an updated systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2018;32(3):1104-10.

41.      Lorenzon L, Bini F, Balducci G, Ferri M, Salvi PF, Marinozzi F. Laparoscopic versus robotic-assisted colectomy and rectal resection: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016;31(2):161-73.

42.      Widmar M, Keskin M, Strombom P, Beltran P, Chow OS, Smith JJ, et al. Lymph node yield in right colectomy for cancer: a comparison of open, laparoscopic and robotic approaches. Colorectal Dis. 2017;19(10):888-94.

43.      Solaini L, Cavaliere D, Pecchini F, Perna F, Bazzocchi F, Avanzolini A, et al. Robotic versus laparoscopic right colectomy with intracorporeal anastomosis: a multicenter comparative analysis on short-term outcomes. Surg Endosc. 2019;33(6):1898-902.

44.      Spinoglio G, Bianchi PP, Marano A, Priora F, Lenti LM, Ravazzoni F, et al. Robotic Versus Laparoscopic Right Colectomy with Complete Mesocolic Excision for the Treatment of Colon Cancer: Perioperative Outcomes and 5-Year Survival in a Consecutive Series of 202 Patients. Ann Surg Oncol. 2018;25(12):3580-6.

45.      Justiniano CF, Becerra AZ, Xu Z, Aquina CT, Boodry CI, Schymura MJ, et al. A Population-Based Study of 90-Day Hospital Cost and Utilization Associated With Robotic Surgery in Colon and Rectal Cancer. J Surg Res. 2020;245:136-44.

46.      Melich G, Hong YK, Kim J, Hur H, Baik SH, Kim NK, et al. Simultaneous development of laparoscopy and robotics provides acceptable perioperative outcomes and shows robotics to have a faster learning curve and to be overall faster in rectal cancer surgery: analysis of novice MIS surgeon learning curves. Surg Endosc. 2015;29(3):558-68.

47.      Parisi A, Scrucca L, Desiderio J, Gemini A, Guarino S, Ricci F, et al. Robotic right hemicolectomy: Analysis of 108 consecutive procedures and multidimensional assessment of the learning curve. Surg Oncol. 2017;26(1):28-36.

48.      Viszeralchirurgie DDGfA-u. StuDoQ Qualitätsreport Kolonkarzinom. 2017.

49.      Park JS, Choi GS, Park SY, Kim HJ, Ryuk JP. Randomized clinical trial of robot-assisted versus standard laparoscopic right colectomy. Br J Surg. 2012;99(9):1219-26.

50.      Ragnhammar P, Hafstrom L, Nygren P, Glimelius B, Care SB-gSCoTAiH. A systematic overview of chemotherapy effects in colorectal cancer. Acta Oncol. 2001;40(2-3):282-308.

51.      Biagi JJ, Raphael MJ, Mackillop WJ, Kong W, King WD, Booth CM. Association between time to initiation of adjuvant chemotherapy and survival in colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011;305(22):2335-42.

52.      Des Guetz G, Nicolas P, Perret GY, Morere JF, Uzzan B. Does delaying adjuvant chemotherapy after curative surgery for colorectal cancer impair survival? A meta-analysis. Eur J Cancer. 2010;46(6):1049-55.

53.      Bos AC, van Erning FN, van Gestel YR, Creemers GJ, Punt CJ, van Oijen MG, et al. Timing of adjuvant chemotherapy and its relation to survival among patients with stage III colon cancer. Eur J Cancer. 2015;51(17):2553-61.

54.      Segelman J, Singnomklao T, Hellborg H, Martling A. Differences in multidisciplinary team assessment and treatment between patients with stage IV colon and rectal cancer. Colorectal Dis. 2009;11(7):768-74.

55.      Heinrich S, Lang H. [Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery for colorectal liver metastases. Pro primary surgery]. Chirurg. 2014;85(1):17-23.

56.      Falcone A, Ricci S, Brunetti I, Pfanner E, Allegrini G, Barbara C, et al. Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol. 2007;25(13):1670-6.

57.      van der Pool AE, Lalmahomed ZS, de Wilt JH, Eggermont AM, Ijzermans JM, Verhoef C. Local treatment for recurrent colorectal hepatic metastases after partial hepatectomy. J Gastrointest Surg. 2009;13(5):890-5.

58.      Slesser AA, Georgiou P, Brown G, Mudan S, Goldin R, Tekkis P. The tumour biology of synchronous and metachronous colorectal liver metastases: a systematic review. Clin Exp Metastasis. 2013;30(4):457-70.

59.      Mekenkamp LJ, Koopman M, Teerenstra S, van Krieken JH, Mol L, Nagtegaal ID, et al. Clinicopathological features and outcome in advanced colorectal cancer patients with synchronous vs metachronous metastases. Br J Cancer. 2010;103(2):159-64.

60.      Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg. 1999;230(3):309-18; discussion 18-21.

61.      Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E, van Sloothen GW, van Tinteren H, Boot H, et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol. 2003;21(20):3737-43.

62.      Schwenk W. [Enhanced recovery after surgery-Does the ERAS concept keep its promises]. Chirurg. 2021;92(5):405-20.

63.      Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;248(2):189-98.

Robotic Colorectal Surgery.

Addison P, Agnew JL, Martz J.Surg Clin North Am. 2020 Apr;100(2):337-360. doi: 10.1016/j.suc.2019.12.012. Epub 2020 Feb 19.PMID: 32169183 Review. 

Appraisal and Current Considerations of Robotics in Colon and Rectal Surgery.

Andolfi C, Umanskiy K.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019 Feb;29(2):152-158. doi: 10.1089/lap.2018.0571. Epub 2018 Oct 16.PMID: 30325690 Review.

Robotic surgery: colon and rectum.

Baek SK, Carmichael JC, Pigazzi A.Cancer J. 2013 Mar-Apr;19(2):140-6. doi: 10.1097/PPO.0b013e31828ba0fd.PMID: 23528722 Review.

Extracorporeal versus intracorporeal anastomosis for right colon cancersurgery.

Baek SK.J Minim Invasive Surg. 2022 Sep 15;25(3):91-96. doi: 10.7602/jmis.2022.25.3.91.PMID: 36177372 Free PMC article. Review. 

Optimizing outcomes of colorectal cancer surgery with robotic platforms.

Baek SJ, Piozzi GN, Kim SH.Surg Oncol. 2021 Jun;37:101559. doi: 10.1016/j.suronc.2021.101559. Epub 2021 Mar 31.PMID: 33839441 Review.

The role of robotics in colorectal surgery.

Cheng CL, Rezac C.BMJ. 2018 Feb 12;360:j5304. doi: 10.1136/bmj.j5304.PMID: 29440057 Review.

Short-term outcomes in robot-assisted compared to laparoscopic colon cancerresections: a systematic review and meta-analysis.

Cuk P, Kjær MD, Mogensen CB, Nielsen MF, Pedersen AK, Ellebæk MB.Surg Endosc. 2022 Jan;36(1):32-46. doi: 10.1007/s00464-021-08782-7. Epub 2021 Nov 1.PMID: 34724576 Free PMC article. Review.

Essani R, Bergamaschi R. Robotic Colorectal Surgery: Advance or Expense? Adv Surg. 2016 Sep;50(1):157-71.

Fabozzi M, Cirillo P, Corcione F. Surgical approach to right colon cancer: From open technique to robot. State of art. World J Gastrointest Surg. 2016 Aug 27;8(8):564-73.

Robotic right colectomy for hemorrhagic right colon cancer: a case report and review of the literature of minimally invasive urgent colectomy.

Felli E, Brunetti F, Disabato M, Salloum C, Azoulay D, De'angelis N.World J Emerg Surg. 2014 Apr 26;9:32. doi: 10.1186/1749-7922-9-32. eCollection 2014.PMID: 24791165 Free PMC article. Review.

Right Colon Resection: Evolution and Surgical Technique.

Gachabayov M, Bendl R, Latifi R, Bergamaschi R.Surg Technol Int. 2020 Nov 28;37:87-92.PMID: 33217760 Review.

How Has the Robot Contributed to Colon Cancer Surgery?

Isik O, Gorgun E.Clin Colon Rectal Surg. 2015 Dec;28(4):220-7. doi: 10.1055/s-0035-1564436.PMID: 26648792 Free PMC article. Review.

Minimally Invasive Surgery for the Treatment of Colorectal Cancer.

Karcz WK, von Braun W.Visc Med. 2016 Jun;32(3):192-8. doi: 10.1159/000445815. Epub 2016 Jun 8.PMID: 27493947 Free PMC article. Review.

Outcomes of robotic-assisted colorectal surgery compared with laparoscopic and open surgery: a systematic review.

Kim CW, Kim CH, Baik SH.J Gastrointest Surg. 2014 Apr;18(4):816-30. doi: 10.1007/s11605-014-2469-5. Epub 2014 Feb 5.PMID: 24496745 Review.

Comparison of perioperative and short-term outcomes between robotic and conventional laparoscopic surgery for colonic cancer: a systematic review and meta-analysis.

Lim S, Kim JH, Baek SJ, Kim SH, Lee SH.Ann Surg Treat Res. 2016 Jun;90(6):328-39. doi: 10.4174/astr.2016.90.6.328. Epub 2016 May 30.PMID: 27274509 Free PMC article.

Short-term outcomes of robotic-assisted right colectomy compared with laparoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis.

Ma S, Chen Y, Chen Y, Guo T, Yang X, Lu Y, Tian J, Cai H.Asian J Surg. 2019 May;42(5):589-598. doi: 10.1016/j.asjsur.2018.11.002. Epub 2018 Nov 30.PMID: 30503268 Free article.

Simultaneous robotic-assisted resection of colorectal cancer and synchronous liver metastases: a systematic review.

Machairas N, Dorovinis P, Kykalos S, Stamopoulos P, Schizas D, Zoe G, Terra A, Nikiteas N.J Robot Surg. 2021 Dec;15(6):841-848. doi: 10.1007/s11701-021-01213-8. Epub 2021 Feb 17.PMID: 33598830 Review.

Simultaneous Robot Assisted Colon and Liver Resection for Metastatic ColonCancer.

McGuirk M, Gachabayov M, Rojas A, Kajmolli A, Gogna S, Gu KW, Qiuye Q, Dong XD.JSLS. 2021 Apr-Jun;25(2):e2020.00108. doi: 10.4293/JSLS.2020.00108.PMID: 34248343 Free PMC article.

The Current Role of Robotics in Colorectal Surgery.

Mushtaq HH, Shah SK, Agarwal AK.Curr Gastroenterol Rep. 2019 Mar 6;21(3):11. doi: 10.1007/s11894-019-0676-7.PMID: 30840156 Review.

Robotic surgery for colorectal cancer: systematic review of the literature.

Papanikolaou IG.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014 Dec;24(6):478-83. doi: 10.1097/SLE.0000000000000076.PMID: 25054567 Review.

Robotic Surgery for Colon and Rectal Cancer.

Park EJ, Baik SH.Curr Oncol Rep. 2016 Jan;18(1):5. doi: 10.1007/s11912-015-0491-8.PMID: 26739822 Free PMC article. Review.

Updates on Robotic CME for Right Colon Cancer: A Qualitative Systematic Review.

Petz W, Borin S, Fumagalli Romario U.J Pers Med. 2021 Jun 12;11(6):550. doi: 10.3390/jpm11060550.PMID: 34204803 Free PMC article. Review.

Overview of robotic colorectal surgery: Current and future practical developments.

Roy S, Evans C.World J Gastrointest Surg. 2016 Feb 27;8(2):143-50. doi: 10.4240/wjgs.v8.i2.143.PMID: 26981188 Free PMC article. Review.

Robotic technology for colorectal surgery : Procedures, current applications, and future innovative challenges.

Spinoglio G, Bellora P, Monni M.Chirurg. 2017 Jan;88(Suppl 1):29-33. doi: 10.1007/s00104-016-0208-z.PMID: 27460228 Review. English.

Robotic colon surgery in obese patients: a systematic review and meta-analysis.

Wang J, Johnson NW, Casey L, Carne PWG, Bell S, Chin M, Simpson P, Kong JC.ANZ J Surg. 2022 May 3. doi: 10.1111/ans.17749. Online ahead of print.PMID: 35502636 Review.

Successful patient-oriented surgical outcomes in robotic vs laparoscopic right hemicolectomy for cancer - a systematic review.

Waters PS, Cheung FP, Peacock O, Heriot AG, Warrier SK, O'Riordain DS, Pillinger S, Lynch AC, Stevenson ARL.Colorectal Dis. 2020 May;22(5):488-499. doi: 10.1111/codi.14822. Epub 2019 Sep 4.PMID: 31400185 Review.

Minimally Invasive Colon Cancer Surgery.

Wells KO, Senagore A.Surg Oncol Clin N Am. 2019 Apr;28(2):285-296. doi: 10.1016/j.soc.2018.11.004. Epub 2018 Dec 26.PMID: 30851829 Review.

A Review of the Long-Term Oncologic Outcomes of Robotic Surgery Versus Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer.

Wilder FG, Burnett A, Oliver J, Demyen MF, Chokshi RJ.Indian J Surg. 2016 Jun;78(3):214-9. doi: 10.1007/s12262-015-1375-8. Epub 2015 Oct 22.PMID: 27358517 Free PMC article. Review.