Evidenz - Diagnostische Laparoskopie endemetriose Sanierung

Endometriose ist eine chronische, gutartige und östrogenabhängige Erkrankung, bei der endometriales Drüsengewebe und Stroma außerhalb der Gebärmutterhöhle wachsen. Diese ektopen Endometrioseläsionen sind am häufigsten im Beckenbereich zu finden, können jedoch auch andere Körperregionen wie den Darm, das Zwerchfell oder die Pleurahöhle betreffen.

Obwohl die Endometriose eine nicht-malignen Erkrankung ist, kann das versprengte Gewebe eine entzündliche Reaktion hervorrufen, die zu starken Schmerzen, Verwachsungen und Unfruchtbarkeit führen kann. Die häufigsten Symptome sind Dysmenorrhoe (schmerzhafte Regelblutung), Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr), chronische Beckenschmerzen und Fertilitätsprobleme. Die Ausprägung der Beschwerden variiert stark – während einige Betroffene kaum Symptome haben, kann die Erkrankung bei anderen zu erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität führen.

Endometriose betrifft Frauen in allen hormonellen Lebensphasen, einschließlich der prämenarchalen, reproduktiven und postmenopausalen Zeiträume. Da sie hormonabhängig ist, kann die Erkrankung während der Schwangerschaft oder unter hormonellen Therapien inaktiv bleiben, jedoch nach dem Absetzen der Therapie wieder aufflammen.

Die genaue Ursache der Endometriose ist noch nicht vollständig geklärt, jedoch spielen hormonelle, immunologische und genetische Faktoren eine Rolle. Trotz der hohen Prävalenz bleibt die Diagnose oft verzögert, da die Symptome unspezifisch sind und nicht immer direkt mit der Erkrankung in Verbindung gebracht werden.

Lokalisationen der Endometriose in abnehmender Häufigkeit 

1. Beckenperitoneum – häufigste Lokalisation, betrifft das Bauchfell des kleinen Beckens.
2. Ovarien (Endometriome / Schokoladenzysten) – häufig mit Verwachsungen assoziiert.
3. Ligamenta sacrouterina (Beckenbänder) – tief infiltrierende Endometriose tritt hier oft auf.
4. Septum rectovaginale / hinteres Scheidengewölbe – kann zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) und Stuhlgang (Dyschezie) führen.
5. Rektosigmoid (Darmendometriose) – häufig betroffen bei tief infiltrierender Endometriose.
6. Harnblase und Harnleiter (Ureterendometriose) – kann zu Harnstau und Nierenschäden führen.
7. Uterus (Adenomyose) – Endometriose innerhalb der Gebärmutterwand, verursacht starke Blutungen.
8. Tuben (Eileiterendometriose) – kann zu Eileiterverschlüssen und Unfruchtbarkeit führen.
9. Diaphragma (Zwerchfellendometriose) – selten, aber kann zu zyklischen Schulterschmerzen führen.
10. Extragenitale Endometriose (z. B. Appendix, Nabel, Hautnarben, Thorax, Lunge, Gehirn) – sehr selten, aber möglich.

Referenz:

1. Ulrich U, Buchweitz O, Greb R et al (2014) German and Austrian Societies for Obstetrics and Gynecology. National German Guideline (S2k): Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis: Long Version – AWMF Registry No. 015–045. Geburtshilfe Frauenheilk 74:1104–1118

Das Grundprinzip der hormonellen Behandlung besteht darin, die Östrogenproduktion zu unterdrücken, um das Wachstum des ektopen Endometriums zu verhindern.

Erstlinien-Therapie

Gestagene, z.B. Dienogest

• Hemmen das Wachstum der Endometrioseherde durch Dezidualisierung und Atrophie.
• Langfristige Schmerzreduktion bei kontinuierlicher Einnahme.
• Weniger Nebenwirkungen als andere Hormonpräparate.
• Beispiele: Dienogest, Norethisteronacetat, Medroxyprogesteronacetat.

Zweitlinientherapie

Kombinierte orale Kontrazeptiva

• Reduktion von Dysmenorrhoe und chronischen Unterbauchschmerzen.
• Am effektivsten in kontinuierlicher Einnahme (Langzyklus) ohne Pillenpause.
• Off-Label-Use, aber klinische Evidenz zur Wirksamkeit vorhanden.

GnRH-Analoga (mit Add-Back-Therapie)

• Blockieren die Östrogenproduktion auf hypophysärer Ebene.
• Starke Schmerzreduktion und Hemmung der Endometriose.
• Hohe Nebenwirkungsrate (Hitzewallungen, Osteoporose, Libidoverlust).
• Anwendung meist auf 3–6 Monate beschränkt, längere Anwendung nur mit Add-Back-Therapie zur Vermeidung von Östrogenmangelerscheinungen.

GnRH-Antagonisten  (Elagolix, Relugolix-Kombinationstherapie)

• Relugolix ist in Deutschland in Kombination mit Estradiol und Norethisteronacetat zugelassen (Ryeqo®).
• Elagolix wurde 2018 in den USA zugelassen, aber in Europa nicht primär empfohlen.
• Direkt wirksam, keine initialen Hormonschwankungen im Vergleich zu GnRH-Analoga.
• Weniger ausgeprägte Nebenwirkungen als GnRH-Analoga durch begleitende Add-Back-Therapie.
• Reduktion von Dysmenorrhoe und chronischen Unterbauchschmerzen in klinischen Studien bestätigt.

Intrauterinpessare (IUD) mit Levonorgestrel

• Direkte Wirkung auf das Endometrium durch lokale Hormonfreisetzung.
• Besonders bei Adenomyose als Langzeittherapie geeignet.

Aromatasehemmer

• Hemmen die lokale Östrogenproduktion im Endometriosegewebe.
• Aufgrund starker Nebenwirkungen (Osteoporose, Muskelschmerzen) nur bei therapierefraktärer Endometriose in Studien empfohlen.

Referenz:

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