Evidenz - diagnostische Laparoskopie bei Adhäsionssitus, Spülzytologie, Probeentnahmen, second look Operation

Die Komplikationsrate bei laparoskopischen Eingriffen ist insgesamt niedrig. Im Bereich der gynäkologischen Laparoskopie lassen sich folgende Komplikationsraten beobachten:

• 0,2 bis 18 Prozent aller laparoskopischen Eingriffe sind mit einer Komplikation verbunden. Dies umfasst sowohl kleinere als auch größere Probleme.
• 0,6 bis 14,6 Prozent der Eingriffe führen zu großen Komplikationen, die eine weitergehende Behandlung oder einen zusätzlichen Eingriff erfordern.
• Die Mortalitätsrate liegt bei 0,02 Prozent (0,01 bis 0,03 Prozent), also bei 1 bis 3 Todesfällen auf 10.000 Eingriffe, meistens vaskuläre der gastrointestinale Verletzungen durch Einführen von Trokaren oder Veress-Nadeln.

Vaskuläre Verletzungen 

sind eine signifikante Komplikation bei laparoskopischen Eingriffen und die zweithäufigste Todesursache nach Anästhesiekomplikationen bei diesen Operationen.

• Die Rate vaskulärer Verletzungen bei Laparoskopien liegt zwischen 0,1 bis 6,4 pro 1000 Eingriffe.
• Etwa 50 bis 83 Prozent der vaskulären Verletzungen treten beim Zugang zur Bauchhöhle auf.
• Größere retroperitoneale Gefäße 0,4 bis 4 in 1000 Eingriffen, wie die rechte Iliakalarterie und -vene, die Aorta, sowie die Vena cava sind am häufigsten betroffen.
• auch der

In der direkten Gegenüberstellung der Veress-Nadel-Technik und der offenen Zugangstechnik (Hasson-Technik) gibt es unzureichende Evidenz, um eindeutig festzustellen, ob es Unterschiede in der Rate vaskulärer Verletzungen zwischen den beiden Techniken gibt. Beide Methoden haben ihre Vor- und Nachteile, aber die vorhandenen Studien liefern keine klaren Ergebnisse, die eine der Techniken als signifikant sicherer in Bezug auf das Risiko von Gefäßverletzungen ausweisen.

Darmverletzungen 

sind die dritthäufigste Todesursache nach Anästhesie- und großen Gefäßverletzungen bei laparoskopischen Eingriffen. Die Verletzung des Gastrointestinaltrakts tritt bei 0,03 bis 0,65 Prozent der Patienten auf, die sich einer Laparoskopie unterziehen, und 41 bis 50 Prozent der versehentlichen Darmverletzungen geschehen während des abdominalen Zugangs.

Zugangsassoziierte Darmverletzungen:

• Der Dünndarm ist die am häufigsten betroffene Struktur, jedoch können auch Magen, Leber und Kolon betroffen sein, insbesondere bei subkostalen Zugangstechniken.
• Präventivmaßnahmen: Eine Magendekompression mit einer Magensonde kann das Risiko einer versehentlichen Magenverletzung verringern.
• Behandlung: Iatrogen verursachte Dünn- und Dickdarmverletzungen sollten nach dem Grad der Verletzung behandelt werden. Die meisten Zugang-verursachten Verletzungen erfordern eine einfache primäre Naht des Darmwanddefekts. In seltenen Fällen ist eine Kolostomie notwendig.

Dissektionsbedingte Darmverletzungen:

• Verletzungen können während der Dissektion oder der Manipulation des Darms auftreten, insbesondere durch den Einsatz von Elektrochirurgie.
• Etwa 25 bis 33 Prozent der Verletzungen werden durch Elektrochirurgie verursacht. Diese Verletzungen sollten durch Inversion und Naht oder Resektion mit einem Sicherheitsabstand behandelt werden, da die sichtbare thermische Verletzung oft kleiner als die tatsächliche Verletzung ist.

Übersehene Darmverletzungen:

• 30 bis 50 Prozent der Darmverletzungen werden intraoperativ nicht erkannt. Diese Verletzungen können zu postoperativen Komplikationen führen, oft nach der Entlassung des Patienten.
• Symptome: Typische Symptome einer übersehenen Verletzung treten innerhalb von 12 bis 36 Stunden auf, können aber auch verzögert (bis zu 5 bis 7 Tage) auftreten und beinhalten persistierende Bauchschmerzen, Tachykardie und Fieber. Eine bildgebende Diagnostik kann freie Luft im Abdomen zeigen, wobei die Menge an Luft nach der Operation allmählich abnehmen sollte.
• Notfallversorgung: Eine übersehene Darmverletzung stellt einen chirurgischen Notfall dar und sollte so schnell wie möglich operativ behandelt werden.

Prognose:

• Die Gesamtmortalität bei laparoskopischen Darmverletzungen liegt bei 0,8 Prozent, steigt jedoch auf 3,2 bis 3,6 Prozent bei verzögerter Diagnose

Harntraktverletzungen

Harntraktverletzungen treten häufig bei laparaskopischen gynäkologischen, urologischen und kolorektalen Operationen auf, mit einer Inzidenz von 0,5% (Bereich: 0,03% bis 1,7%) bei gynäkologischen Eingriffen.

Zugangbezogene Blasenverletzungen

• 36% aller Harntraktverletzungen treten während des initialen Zugangs auf.
• Eine Blasenpunktion tritt häufig auf, wenn ein suprapubischer Trokar in eine überdehnte Blase eingeführt wird. Aus diesem Grund sollte ein Foley-Katheter vor der Operation zur Dekompression der Blase eingelegt werden, da dies sicherer ist als die sofortige Blasenentleerung des Patienten. Gasansammlung im im Katheterbeutel und blutiger Urin sind Anzeichen für eine Verletzung. 
• Management basierend auf der Verletzungsgröße:
  • <2 mm: Erfordert in der Regel keine Reparatur.
  • <10 mm: Resolviert sich normalerweise spontan mit Blasendekompression.
  • Größere oder unregelmäßige Defekte: Erfordern eine Nahtverschluss mit resorbierbaren Nähten, wobei ein Foley-Katheter bis zu zwei Wochen eingelegt bleibt.

Dissektionbezogene Harntraktverletzungen

• Elektrochirurgische Geräte: Verantwortlich für 45% der Blasen- und 33-48% der Harnleiterverletzungen.
• Blasenverletzung: Häufig bei Beckenoperationen; das Management reicht von Katheterisierung bis hin zu Laparotomie, abhängig von der Schwere der Verletzung.
• Harnleiterverletzung: Tritt in weniger als 2% der Beckenoperationen auf, oft während der Beckenpräparation oder durch thermische Verletzungen. Prophylaktisches Einlegen von Harnleiterschienen kann helfen, die Harnleiter zu identifizieren.

Erkennung und Diagnose

• Intraoperative Diagnose: 45-85% der Blasenverletzungen und nur 3-12% der Harnleiterverletzungen werden während der Operation erkannt.
• Routine-Zystoskopie: Erhöht die intraoperative Erkennungsrate von Harntraktverletzungen, hat jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die postoperative Erkennung.

Chirurgische Wundinfektion

Wundinfektionen sind nach laparoskopischen Eingriffen seltener als nach offenen Verfahren, können jedoch erhebliche Morbidität verursachen.

Trokarhernie/ Inzisionshernien

Die Inzidenz einer Trokarhernie nach laparoskopischen Operationen beträgt im Median 0,5% (Bereich: 0% bis 5,2%). Die Wahrscheinlichkeit hängt von der Größe des Defektes ab. Bei laparaskopischen gastrointestinalen oder gynäkologischen Eingriffen kann es an der Entnahmestelle zu Inguinalhernien kommen. Der Risikofaktor für Hernienbildung an der Entnahmestelle hängt von der Größe und Lage des Schnitts ab. In einer Studie lag die Inzidenz von Entnahmestellen-Hernien bei 7,2%.

Trokarmetastasen

Metastasen beziehen sich auf das Wachstum von Krebszellen an der Stelle eines Trokar-inzision nach der laparoskopischen Tumorresektion. Inzidenz liegt bei 0,4% bis 2,3%

Periphere Nervenverletzungen

Die Trendelenburg-Position führt am häufigsten zu Verletzungen der oberen Extremitäten, während die Steinschnittlage  häufig mit Verletzungen der unteren Extremitäten assoziiert ist.

Komplikationen im Zusammenhang mit dem Pneumoperitoneum

Subkutanes Emphysem

Postoperative Schulterschmerzen: postoperativen Schulterschmerzen kann bei 50 bis 80 Prozent der Patienten nach laparoskopischen Eingriffen erwartet werden und steht im Zusammenhang mit der Reizung des N. phrenicus und der Dehnung des parietalen Peritoneums und der Leberkapsel durch CO₂. Diese Schmerzen dauern in der Regel ein bis drei Tage, können aber gelegentlich bis zu sieben Tage anhalten.

Thromboembolische Ereignisse: Längere Operationszeiten und erhöhte intraabdominale Drücke können ebenfalls zu venösen thrombotischen oder thromboembolischen Ereignissen führen.

Gasembolie: Eine minimale Menge an Kohlendioxid, die während der Laparoskopie in das Kapillarsystem diffundiert, ist klinisch irrelevant. Eine Gasembolie durch ein offenes großes retroperitoneales Gefäß oder eine Lebervene ist eine seltene Komplikation (0,15 Prozent), kann jedoch schwerwiegende Morbiditäten oder Mortalität verursachen.

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Es gibt verschiedene Zugangstechniken für laparoskopische Eingriffe:

• Geschlossene Technik (klassische oder Veress-Nadel)
• Offene Technik (Hasson-Technik)
• Direkte Trokareinführungsmethode

Aktuelle Evidenzlage sagt jedoch, dass sich keine Technik sich als signifikant überlegen gegenüber den anderen erwiesen hat. Es gibt keinen klarer Goldstandard in der Technikempfehlung

Die Literatur zeigt, dass etwa 50 % der laparoskopischen Komplikationen beim Zugang zur Bauchhöhle auftreten. Am häufigsten sind iatrogene Verletzungen wie Darm- oder Gefäßverletzungen.

Die ISGE weist darauf hin, dass der intraperitoneale Druck der einzige verlässliche Indikator für die korrekte Positionierung der Veress-Nadel ist. Ein Druck von ≤ 8 mmHg gilt als sicherer Nachweis, andere Methoden wie der „Doppelklick“ oder der „hängende Tropfen“ wurden als nicht notwendig oder riskant angesehen .

Palmer-Punkt: 

Befindet sich 3 cm unterhalb des linken Rippenbogens in der medioklavikulären Linie.

Empfohlene Anwendung des Zugangs:

• Patienten mit längs verlaufenden peri- oder infraumbilikalen Laparotomienarben
• Bei Adipositas
• Sehr schlanke Frauen mit einem androide Beckenform und prominentem sakralem Promontorium, bei denen große Gefäße in einem Abstand von weniger als 2 cm zum Nabel verlaufen
• Nach drei erfolglosen transumbilikalen Zugangsversuchen
• Eignet sich sowohl für die Einführung der Veress-Nadel als auch des primären Trokars nach der Abdominalinsufflation

Zusätzliche Empfehlungen:

• Magenentlastung wird empfohlen, insbesondere nach schwieriger endotrachealer Intubation

Kontraindikationen für den Zugang:

• Splenomegalie, Hepatomegalie, portale Hypertonie
• Vorliegen von Magen- oder Pankreastumoren
• Vorgeschichte einer Milz- oder Magenoperation
• Bestehende oder vermutete Adhäsionen im linken oberen Quadranten

Lee–Huang-Punkt: 

Liegt auf der Mittellinie zwischen Nabel und Sternumspitze (Processus xiphoideus).

Empfohlene Anwendung des Zugangs:

Veress-Nadel und primäre Portplatzierung über den Lee–Huang-Punkt sind sicher und nützlich bei Patienten mit großen Beckenmassen (z. B. Myomen) oder malignen Tumoren.

Kontraindikationen für den Zugang:

Nicht empfohlen bei Patienten mit früheren supraumbilikalen Operationen.

Offener laparoskopischer Zugang: 

Eine Mini-Laparotomie auf Höhe des Nabels, die die direkte Platzierung eines Trokars ermöglicht, gefolgt von CO₂-Insufflation und Laparoskopeinführung.

Entwicklung der Technik:

• Erstbeschreibung durch Harrith Hasson im Jahr 1971.
• Varianten dieser Methode ermöglichen den Zugang ohne scharfe Instrumente, außer einem Skalpell und einer Klemme, die das parietale Peritoneum blind perforieren.
• Des Trokar System ist stumpf, und  kann mit Haltenähten an der vorderen Rektusscheide fixiert werden.

Vergleich zur Veress-Nadel-Technik:

• Die offene Technik ist unter Gynäkologen weniger populär als unter Allgemeinchirurgen, was auf Unterschiede in der Ausbildung, Vorurteile und Patientengruppen zurückzuführen sein könnte.

Anwendungsbereiche:

• Bevorzugte Methode für Patienten mit früheren Operationen (vermutete intraabdominelle Adhäsionen).
• Wird auch bei schwangeren Frauen, sehr schlanken Patienten und Kindern mit geringem anterior-posteriorem Abdominaldurchmesser angewendet.

Schritte zur Durchführung der offenen Eintrittstechnik:

1. Der Hautschnitt im Bereich des Nabels erfolgt quer oder längs, je nach Präferenz oder klinischer Situation. Die Länge sollte ausreichend sein, um eine präzise Präparation des subkutanen Gewebes, eine Inzision der Faszie und den Eintritt in die Bauchhöhle unter direkter Sicht auf jede Schicht der Bauchdecke zu ermöglichen.
2. Stumpfes oder scharfes Eröffnen des Peritoneum parietale. Die korrekte Lage in der Bauchhöhle wird durch Abtasten mit dem Finger verifiziert.
3. Einführen eines stumpfen Trokarsystems, ggf. Fixierung des Trokars an der Rektusscheide, um eine luftdichte Abdichtung zu gewährleisten. 
4. Nach Einsetzen des primären Trokars wird CO₂ insuffliert, um das Pneumoperitoneum zu erzeugen.
5. Weitere Arbeitstrokare werden, wie bei der Veress-Nadel-Technik, unter direkter Sicht platziert.
6. Nach Abschluss des Eingriffs werden sowohl der Fasziendefekt als auch die Haut vernäht.

Schritte zur Durchführung der geschlossenen Eintrittstechnik (Verres-Nadel): 

1. Der Hautschnitt im Bereich des Nabels erfolgt quer oder längs, je nach Präferenz oder klinischer Situation. Die Länge sollte ausreichend sein, um den Optiktrokar einführen zu können.
2. Anheben der vorderen unteren Bauchdecke per Hand während der Veress-Nadel Platzierung.
3. Auswahl einer geeigneten Nadellänge, insbesondere bei adipösen Frauen
4. Nadelausrichtung je nach BMI der Patientin, 45° bei normalgewichtigen Frauen und 90° bei adipösen Patientinnen.
5. Verifizierung der Nadellage, bei korrekte intraperitoneale Position liegt der intraperitonealen Druck bei ≤ 8 mmHg. Andere Verifikationsmethoden (Doppelklick, hängender Tropfen, Zischen) gelten als unnötig, der „swinging needle test“ ist zu vermeiden. Andere Verifikationsmethoden (Doppelklick, hängender Tropfen, Zischen) gelten als unnötig, der „swinging needle test“ ist zu vermeiden.
6. Weitere Arbeitstrokare werden unter direkter Sicht platziert.
7. Nach Abschluss des Eingriffs werden sowohl der Fasziendefekt als auch die Haut vernäht.

Referenz: 

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