Zentralvenöse Katheter als Zugang für die Hämodialyse
Akutdialysen z. B. im Rahmen eines Multiorganversagens bedürfen einer unkomplizierten und raschen Erstellung eines großlumigen venösen Zugangs. In diesem Bereich sind nichtgetunnelte Akutkatheter der Dialysezugang der 1. Wahl, welche vornehmlich in der V. jugularis interna rechts oder auch links platziert werden. Bei immobilen Patienten kommt auch der Zugang über die V. femoralis in Betracht. Die Vv. subclaviae sind bei allen potenziellen Dauerdialysepatienten als Zugangsweg unbedingt zu vermeiden, weil sich durch großlumige Katheter zentralvenöse Stenosen ausbilden können, die die weitere Versorgung der Patienten mit AV-Fisteln erschweren oder unmöglich machen [1-4].
Beim Legen der großlumigen Katheter sollte in jedem Fall eine Ultraschalluntersuchung der großen Venen unmittelbar vorangehen [5, 6, 7]. Bei schwierigen Verhältnissen kann man auch unter Real-time-Ultraschallbedingungen die Vene punktieren. Eine postinterventionelle Röntgenkontrolle ist obligat.
Die Infektionsraten nichtgetunnelter Dialysekatheter betragen ca. 6 bis 10 behandlungsbedürftige Bakteriämien pro 1000 Behandlungstage. Die Infektionsrate steigt bei einer Liegedauer von mehr als 2 bis 3 Wochen deutlich an [8]. Infektionsraten bei getunnelten Kathetern mit Cuff sind mit 2 bis 3 Bakteriämien pro 1000 Behandlungstage deutlich niedriger. Aus diesem Grund sollte bei längerer Liegedauer auf den weniger infektionsgefährdeten getunnelten Dialysekatheter mit Cuff gewechselt werden.
Die deutschen Dialyse-Zugangsempfehlungen geben die Indikation zur dauerhaften Dialyse über einen getunnelten Katheter „als letzte Möglichkeit, falls kein anderer permanenter Zugang oder die keine Peritonealdialyse möglich ist“ an [9].
Die häufigste Indikation für getunnelte Dialyse-Vorhofkatheter ist eine Dialysenotwendigkeit für mehr als 3–4 Wochen bei fehlender Shuntmöglichkeit und fehlender Möglichkeit zur Peritonealdialyse (PD). Weitere Indikationen sind eine geplante Lebendspende-Transplantation, die nur eine Dialysedauer von einigen Wochen erforderlich macht. Patienten, bei denen eine AV-Fistel an Arm und Bein wegen eines Steal-Syndroms nicht möglich ist, sollten bei fehlender PD-Möglichkeit ebenfalls mit einem getunnelten Vorhofkatheter versehen werden. Eine schwere Herzinsuffizienz mit einer Ejektionsfraktion von unter 25–30% stellt bei fehlender PD-Möglichkeit ebenfalls eine Indikation zur Implantation eines getunnelten Vorhofkatheters dar.
In der Regel erfolgt die Implantation zentralvenöser Dialysekatheter in Seldinger-Technik unter Lokalanästhesie. Eine Venae sectio ist nur in wenigen Ausnahmefällen erforderlich.
Implantationsorte der getunnelten Dialysekatheter sind vornehmlich die rechte, aber auch die linke V. jugularis interna. Bei Implantation in die rechte V. jugularis interna treten seltener Flussprobleme auf als an allen anderen Implantationsorten [10]. Die V. subclavia verbietet sich in Fällen, in denen noch eine weitere Shuntversorgung geplant ist, zumal sie dünnlumiger als die proximale Jugularvene ist und venöse Thromben in der Subclavia häufiger sind. Prinzipiell ist auch eine Implantation über die V. femoralis oder über translumbale und transhepatische Zugänge möglich, allerdings ist die Funktionsdauer dieser Zugänge deutlich limitiert [11, 12, 13].
Die richtige Position der Katheterspitze ist für das Flussverhalten des Katheters elementar und sollte am Übergang der V.cava zum rechten Vorhof oder direkt im rechten Vorhof liegen. Für die korrekte Positionierung der Katheterspitze und zur Vermeidung anderer Komplikationen (z. B. Abknicken des Katheters im Tunnel) ist eine Durchleuchtung zwingend erforderlich. Zu beachten ist auch, dass die Katheterspitze bei sitzenden Patienten während der Dialyse häufig etwas nach kranial wandert, weshalb die Spitze bei der Implantation in Rückenlage eher etwas tiefer platziert werden sollte [14].
Im Langzeitverlauf können sich Thromben innerhalb und außerhalb des Katheterlumens bilden. Thromben innerhalb des Lumens sollen durch sog. „Lock-Lösungen“ zwischen den Dialysesitzungen verhindert werden. Akute Verschlüsse lassen sich oft durch die Gabe von Thrombolytika wieder beheben [15], auch soll die regelmäßige Applikation von Thrombolytika 1x wöchentlich sinnvoll sein [16].
Die gesteigerte Mortalität der Dialysepatienten mit permanenten Dialysekathetern ist hauptsächlich durch schwere Infektionen bedingt (Endokarditiden, Spondylodiszitiden). Neben einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe (z. B. Cephalosporin der 1. Generation) und steriler Implantationstechnik gebührt dem pflegerischen Kathetermanagement (strikte Hygieneprotokolle) ein hoher Stellenwert [17].