Das akute Aortensyndrom (AAS) umfasst folgende Krankheitsbilder:
- akute Aortendissektion
- intramurales Hämatom (IMH) der Aorta
- penetrierendes Aortenulkus (PAU)
- gedeckte Aortenruptur
All diese Krankheitsbilder betreffen die Aorta als Organ und haben den akuten Thoraxschmerz als gemeinsames Leitsymptom. Unterschiedlich ist die Schmerzqualität (beim PAU häufig dumpf, bei der Dissektion schneidend scharf) und die Schmerzlokalisation (eher Rückenschmerz; wenn Aorta descendens betroffen, dann neben Thoraxschmerz auch Bauchschmerzen möglich). Auch Übergänge zwischen den vier Krankheitsbildern sind möglich. So kann beispielsweise ein initiales PAU ein IMH nach sich ziehen oder ein IMH in eine Aortendissektion übergehen [1].
Das Konzept des AAS bildet sich in der Klassifikation der Europäischen Task Force in den European Society of Cardiology (ESC) Guidelines 2014 ab, wobei die Klassifikation auch Dissektionen nach Traumen und durch iatrogene Aortenläsionen berücksichtigt [2].
Der Begriff des penetrierenden Aortenulkus (PAU) bezeichnet die Ulzeration einer atherosklerotischen Plaque, die die Lamina interna elastica penetriert und in der umgebenden Media häufig ein Wandhämatom verursacht [3]. Das PAU ist eine Erkrankung der schwer atherosklerotisch veränderten Aorta [4].
Generell tritt das AAS mit einer Häufigkeit von 2,6 bis 3,5 Fällen/100.000 Einwohner pro Jahr auf [5, 6]. Mit 2–7 % aller AAS ist das PAU relativ selten [2]. Das PAU ist v. a. in der Aorta ascendens lokalisiert und tritt typischerweise bei älteren Patienten mit arteriellem Hypertonus, Hyperlipoproteinämie und Aortensklerose auf [7]. Es kann zu Komplikationen wie Aneurysma- bzw. Pseudoaneurysmabildung, Aortendisseketion oder Aortenruptur führen.
Symptomatische penetrierende Aortenulzera haben eine schlechte Prognose mit einer Rupturrate bis zu 40 % [3]. Die dringliche operative bzw. endovaskuläre Therapie wird deshalb allgemein empfohlen. Zum natürlichen Verlauf des asymptomatischen PAU-Patienten liegen kaum Daten vor. Man geht von einer Progression mit Pseudoaneurysma-Bildung in 30–50 % der Fälle aus. Die Indikation zur invasiven Behandlung des asymptomatischen PAU bleibt zum jetzigen Zeitpunkt unklar. Generell besteht ein Rupturrisiko, das vom Durchmesser des Ulkus abhängt. Bei einer Weite > 2 cm und einer Tiefe von >1 cm ist eine interventionelle oder operative Therapie laut Literatur in Erwägung zu ziehen [3, 8, 9, 10].
Nach bisherigen Erfahrungen empfiehlt sich bei einem Durchmesser oder einer Tiefe des Ulkus von ≥ 20 mm eine elektive endovaskuläre Versorgung. Bei Hinweisen auf eine drohende Ruptur (Schmerzen, extraaortales Blut) ist die endovaskuläre Versorgung dringlich. Schmerz wird als eines der Hauptkriterien für ein dringliches operatives Vorgehen genannt [3, 11].
Die wesentliche bildgebende Information bei PAU wird durch Angio-CT, MR-Angiographie und mit Einschränkungen durch eine intraaraterielle DSA erbracht [12, 13]. Dabei bildet das CT mit Hilfe der Multi-Detektor-Technik (MDCT) die Kalzifikationen im Bereich eines PAU besser ab als eine MR-Angiographie [13]. Unabhängig davon ist eine Computertomographie im Vergleich zur MRT in den meisten Kliniken zeitnah zugänglich.
Obwohl keine randomisierten Daten vorliegen, wird angesichts der Komorbidität vieler Patienten die endovaskuläre Versorgung der offenen chirurgischen Sanierung, wann immer möglich, vorgezogen. Die erfolgreiche endoluminale Versorgung des PAU wurde von mehreren Gruppen beschrieben [14-17].