1.1a Blutung
Arterielle Blutungen
- können bei der Dissektion des Leberhilus auftreten, sind in der Regel gut beherrschbar
- Wegen der Gefahr der Verletzung von Gallengangstrukturen und weiterer Gefäßverletzungen sollten Blutungen im Leberhilus nicht ungezielt durchstochen werden, stattdessen sukzessives Freipräparieren und gezielte Versorgung
- Arterielle Gefäßlecks: direkte Naht mit Prolene® 5-0 oder 6-0
- Bei der akzidentellen Durchtrennung einer Hauptarterie ist die Rekonstruktion obligat, Reanastomosierung, ggf. unter Verwendung eines V.-saphena-Interponats
Venöse Blutungen
- z.B. aus der Pfortader, sind wesentlich schwieriger beherrschbar: unter lokaler Kontrolle der Blutung sollte zunächst Überblick verschafft werden, dann stammnah ausgeklemmt und evtl. das Gefäß übernäht werden.
Blutungen aus der Vena cava
- sind u.U. schwer kontrollierbar
- Bei retrohepatisch lokalisierten Blutungen, die sich bei der Mobilisation der Leber ereignen können, ist die Vena cava in aller Regel noch nicht ausreichend freigelegt, um sie tangential ausklemmen zu können; hier hilft nur noch ein Fassen und Einengen der Vena cava, am besten mit einer Pinzette; dann Freipräparieren der Läsion und Übernähung; in dieser Situation ist es hilfreich, wenn die Vena cava zuvor infrahepatisch angeschlungen wurde
- Bei Blutungen aus der Vena cava in Höhe des Lebervenensterns ist eine Blutungskontrolle oft nur mittels manueller Kompression möglich
- In schwierigen Situationen kann es erforderlich sein, die Vena cava unter- und oberhalb der Leber temporär zu okkludieren; hierzu kann evtl. die Eröffnung des Zwerchfells in Höhe des Cava-Durchtritts erforderlich sein
- Achtung: es besteht die Gefahr eine Luftembolie!
Blutungen aus der Resektionsfläche der Leber
- Gezielte Umstechungen
- Keine tiefen Massenumstechungen, sie führen zu Nekrosen des umgebenden Parenchyms und können Verletzungen benachbarter Gefäße, z.B. dünnwandiger Lebervenen, zur Folge haben
- Bei diffusen Blutungen: Verschorfung z.B. mit einem Argonbeamer
- Bei massiver diffuser Blutung aus der Resektionsfläche (meist infolge Gerinnungsstörungen) kann auch ein temporäres Packing mit Bauchtüchern notwendig werden
Prophylaxe intraoperativer Blutungen
- Adäquater Zugang mit ausreichender Exposition
- Großzügige Mobilisation der Leber
- Präliminäre Hilusligaturen bei anatomischen Lobektomien
- Intraoperative Sonographie mit Darstellung der vaskulären Strukturen im Resektionsbereich
- Kontrollierte Parenchymdissektion
- Vermeidung einer Überfüllung des venösen Systems (niedriger ZVD)
- Sorgfältige Versorgung der Resektionsfläche
1.1.b Kompromittierung der arteriellen Blutversorgung
- Grundsätzlich ist bei der Präparation des Hilus Vorsicht angezeigt um nicht versehentlich die falsche Arterie zu verletzen oder zu unterbinden. Dies würde eine erhebliche Komplikation bedeuten.
1.2 Gallelecks
- Bei noch vorhandener Gallenblase: Okklusion des Ductus choledochus und manuelle Kompression der Gallenblase unter gleichzeitiger Inspektion der Resektionsfläche der Leber; ggf. gezielte Umstechung
- Bei bereits entfernter Gallenblase: Durchführung einer Methylenblau- oder Lipovenösprobe über den Zystikusstumpf. Es wird Lipovenös oder Methylenblau in das Gallengangssystem unter Druck eingefüllt, sodass sich Gallenlecks durch den Austritt weißer Fettemulsion oder der Blaulösung gut darstellen lassen.
1.3 Luftembolie
- Luftembolien (bei laparoskopischen Eingriffen: CO2-Embolien) können bei unbeabsichtigter oder unbemerkter Eröffnung von kleinen Lebervenen entstehen, was sich durch plötzliche Tachykardie, Hypotonie, arterielle Hypoxämie, Arrhythmien und einer Zunahme des ZVD bemerkbar macht. Die Embolien werden durch niedrige oder sogar negative ZVDs begünstigt.
- Vermeiden weiteren Eindringens von Luft durch Detektierung, Abklemmen bzw. Übernähung der Eintrittsstelle, sofortige PEEP-Beatmung
1.4 Pneumothorax
- Kann bei zwerchfellnahen bzw. infiltrierenden Tumoren auftreten → intraoperative Thoraxdrainage
1.5 Durchtrennung des D. choledochus
- Nach akzidenteller Durchtrennung des D. choledochus kann bei guter Durchblutung der beiden Strümpfe eine direkte Anastomose erfolgen, ggf. Einlage einer T-Drainage
- Bei unsicheren Durchblutungsverhältnissen ist die Anlage einer Hepatikojejunostomie indiziert
1.6 Hohlorganverletzungen
- Bei voroperierten Patienten, insbesondere nach Cholezystektomie oder stattgehabten Eingriffen am Magen, muss adhäsiolysiert werden. Dabei können Hohlorgane verletzt werden.