Perioperatives Management - Leberresektion, linkslateral, laparoskopisch

Ob eine Leberläsion laparoskopisch reseziert werden kann, hängt weniger von der Tumorentität ab, als vielmehr von der sinnvollen Machbarkeit des laparoskopischen Resektionsverfahrens. Die Machbarkeit hängt wiederum im Wesentlichen von technisch-funktionellen und anatomischen Parametern ab, die teilweise auch für die offene Leberchirurgie zutreffen.

Technisch-funktionelle Parameter

• Ist eine R0-Resektion möglich?
• Liegt ein ausreichendes Volumen an funktionellem Restlebergewebe nach der Resektion vor?
• Anzahl der (leber)-chirurgischen Voroperationen (Adhäsionen)?
• Folgeeingriff nach vorangegangener offener Leberoperation?

Anatomische Parameter

• Tumorgröße?
• Anzahl der Läsionen?
• Segment-Lokalisation der Läsion(en)?

Besonders geeignet für die laparoskopische Resektion benigner oder maligner Prozesse sind die sog. „laparoskopischen Segmente“ II, III, IVB, V und VI nach Couinaud.

Die laparoskopische Segment 2/3-Resektion kann man mittlerweile in Zentren als Standard ansehen, da hier die Parenchymbrücken zum Segment 4 oft schmal und die Versorgungsgefäße im Leberhilus gut zu erreichen sind. Ein Pringle’sches Manöver ist meistens nicht erforderlich.

Von großer Bedeutung für die Machbarkeit einer laparoskopischen Leberresektion ist die eingeschränkte Sichtebene des Operateurs, weshalb die Resektionslinie linear und nur in einer Ebene verlaufen sollte. Eine intraoperative Änderung der Resektionslinie wie bei der offenen Chirurgie ist beim minimal-invasiven Verfahren kaum möglich, hier muss die Resektionsstrategie präoperativ festgelegt werden und kann z.B. nach Durchführung der intraoperativen Sonographie allenfalls geringfügig abgeändert werden.

Unter Berücksichtigung der vorgenannten Parameter stellen gutartige Läsionen wie Adenome, fokal noduläre Hyperplasien und symptomatische Hämangiome gute Indikationen zur laparoskopischen Leberresektion dar, bei den Malignomen handelt es sich überwiegend um kolorektale Leberfiliae, aber auch hepatozelluläre Karzinome und Filiae von Mammakarzinomen. Vom technischen Aspekt her kommen Keilresektionen, Segmentresektionen und linkslaterale Resektionen in Frage.

Für Malignome gilt:

• randständiger solitärer Tumor max. 5 cm oder bei Tumor > 5 cm Lokalisation im Segment II/III
• Tumorlokalisation in den Segmenten II, III, IVB, V oder VI
• unilobuläre Verteilung, max. 3 Herde
• R0-Resektion mit einer Resektionslinie erreichbar (linkslaterale Resektion, Hemihepatektomie re. oder li.)
• gute Distanz der Läsion zu den zentralen Strukturen (V. cava inferior, Lebervenen, Pedikel = Ast aus V. portae, der A. hepatica und des D. hepaticus)
• keine leberchirurgischen Vor-OPs
• keine vorgesehenen Begleiteingriffe wie Colonresektion, Narbenhernienversorgung etc.

Die Indikation zur laparoskopischen Leberresektion beschränkt sich allerdings nicht nur auf die Resektion von Tumoren, auch für die Leberlebendspende wird sie in zunehmendem Umfang eingesetzt.

• Ausgeprägte Leberzirrhose (Child Stadium C, ggf. auch Stadium B)
• Allgemeine Inoperabilität des Patienten infolge Grunderkrankungen; insbesondere kardiale Risiken müssen berücksichtigt werden
• Erhebliche Verwachsungen, insbesondere im Bereich des Oberbauchs
• Tumorinfiltrationen in Nachbargewebe
• Große Tumoren, die durch die kleinen Faßzangen möglicherweise verletzt werden und somit eine Tumorzellverbreitung auslösen können
• Bei fortgeschrittener Leberzirrhose und einer Tumorlast beim hepatozellulären Karzinom mit nicht mehr als drei Herden < 5 cm sollte auch eine Lebertransplantation erwogen werden

Läsionen in den posterioren und superioren Abschnitten der Leber, den sog. „non-laparoscopic segments“ I, IVa undVIII stellen zwar keine Kontraindikation für einen MIC-Eingriff i.e.S. dar, sind technisch jedoch äußerst schwierig.

Ebenfalls wenig geeignet sind Patienten, bei denen eine ausgiebige onkologische Lymphadenektomie erforderlich ist (z.B. beim CCC) oder bei denen die Resektabilität von vornherein unsicher ist.

Bei hilus- oder gefäßnahen Läsionen besteht neben dem erhöhten Blutungsrisiko zudem ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Gasembolie bei der Verletzung größerer Lebervenen.

Anamnese und klinische Untersuchung

Labordiagnostik

• Präoperatives Routinelabor inkl. Gerinnung und Blutgruppe, ggf. ergänzt je nach Grunderkrankung
• Leberspezifisch: Transaminasen, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Hepatitisserologie (abnorme Laborwerte tragen prinzipiell nicht zur Differenzierung von Leberläsionen bei)
• Tumormarker: AFP (Alpha-1-Fetoprotein), TPA (tissue polypeptid antigen), CEA, CA19-9

Das AFP ist der entscheidende Tumormarker für das hepatozelluläre Karcinom (HCC), im Falle einer AFP-Erhöhung von > 400 μl/l kann in 95 % der Fälle von dem Vorliegen eines HCC ausgegangen werden. Cave: eine AFP-Erhöhung kann auch bei einer chronischen Hepatitis B und C ohne HCC vorliegen.

Sonographie mit und ohne Kontrastmittel (KM)

Die Beurteilung fokaler Leberläsionen mit der nativen B-Bild-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie ermöglicht eine sichere Einordnung von fokalen Leberläsionen in bis zu 60 % der Fälle (z. B. Zysten, typische Hämangiome, fokale Fettverteilungsstörungen).

HCCs können verschiedene Schallmuster aufweisen. Etwa 75 % der HCCs < 2 cm imponieren als echoarme, rundliche Strukturen. Der Nachweis einer arteriellen Perfusion in der farbkodierten Duplexsonographie ist hinweisend auf ein HCC. Die KM-Sonographie bietet sich zur weiterführenden Diagnostik nativsonographisch unklarer Leberläsionen an. Um hierdurch eine Differenzierung maligner von benignen Befunden zu ermöglichen und eine differentialdiagnostische Einordnung treffen zu können, ist die Beurteilung der Gefäßgeometrie und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe erforderlich:

• Benigne Leberläsionen sind durch eine anhaltende Kontrastierung in der portalvenösen und der sinusoidalen Perfusionsphase gekennzeichnet.
• Das HCC kommt kontrastsonographisch typischerweise früharteriell hyperperfundiert zur Darstellung, d.h. es zeigt eine schnelle KM-Anflutung. Gut differenzierte HCCs waschen das KM nur langsam, mäßig bis schlecht differenzierte waschen es schnell aus.
• Das intrahepatische CCC zeigt kein charakteristisches Verhalten in der Sonographie und ist somit sonographisch kaum eindeutig von anderen intrahepatischen Raumforderungen zu unterscheiden. Bei extrahepatischer Lokalisation liefert die Sonographie indirekte Hinweise, zum Beispiel eine Dilatation der Gallenwege.
• Die Duplexsonographie kann häufig Aufschluss über tumorbedingte vaskuläre Infiltrationen und Kompressionen geben, insbesondere dann, wenn das portalvenöse System betroffen ist.

Kontrastmittel-CT

Die Durchführung einer Kontrastmittel-CT mit einer nativen, arteriellen und portalvenösen Phase gilt heute als Standard in der Diagnostik des HCC. In der arteriellen Phase imponiert das HCC als hyperdense Raumforderung, wohingegen es sich in der portalvenösen Phase iso- oder hypodens darstellt.

Magnetresonanztomographie

Eine MRT sollte bei unklaren CT-Befunden und insbesondere bei HCC-Verdacht durchgeführt werden.

Intrahepatische CCCs stellen sich im MRT unspezifisch dar. Ein wichtiges Diagnostikum bei extrahepatischen CCCs ist eine MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP), die eine bessere Beurteilbarkeit der suprahilären Tumorausbreitung erlaubt als die ERCP.

Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT

Die „18-F-Fluorodesoxyglukose-Positronenemissionstomographie“, kurz FDG-PET, wird in Kombination mit einer CT zunehmend in Diagnostik und Therapiemonitoring bei soliden Malignomen eingesetzt. Das Verfahren beruht auf einer vermehrten Anreicherung von FDG in Tumorgeweben.

Beim HCC spricht eine vermehrte Anreicherung für einen geringen Differenzierungsgrad, was mit einer schlechteren Prognose assoziiert ist. Für einen differenzierten Tumor spricht die fehlende FDG-Anreicherung.

In der Diagnostik der CCCs spielt das FDG-PET eine wichtige Rolle in der Detektion lokoregionärer Lymphknoten sowie beim Nachweis von Fernmetastasen, hier ist das Verfahren einer alleinigen CT deutlich überlegen.

Ein PET-CT kommt zudem in Betracht, wenn eine gesamte Umfelddiagnostik bei extrahepatischen Primärtumoren erforderlich ist.

Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie

Die ERCP spielt bei der Diagnostik eines HCC eine eher untergeordnete Rolle. Therapeutisch kommt die Stenteinlage mittels ERCP bei einer Tumorobstruktion des Ductus hepatocholedochus zum Einsatz.

Beim CCC wird die ERCP sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt: Bei proximaler und distaler Lokalisation kann der Tumor sehr gut lokalisiert werden, mittels ERCP gelingt zudem eine Probengewinnung zur zytologischen Untersuchung.

Leberbiopsie

Bei Verdacht auf ein HCC besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Indikation zur Biopsie. Diese sollte nach Vorgaben der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) erfolgen bei:

• Intrahepatischen Raumforderungen zwischen 1 und 2 cm Durchmesser
• Fehlender eindeutiger Charakteristika der Raumforderung in den bildgebenden Verfahren

Bei für ein HCC charakteristischen Befunden der bildgebenden Verfahren kann auf eine Biopsie verzichtet werden.

Ein intrahepatischer Tumor mit einem Durchmesser > 2 cm sollte dann biopsiert werden, wenn sich die Raumforderung nicht typisch in den bildgebenden Verfahren darstellt und das AFP < 200 ng/ml liegt. Bei extrahepatischen CCCs kann eine histologische Sicherung im Rahmen einer ERCP erfolgen. Hierzu stehen Bürstenzytologie, Zangenbiopsie und Galleaspiration zur Verfügung, wobei die Sensitivität durch eine Kombination der genannten Verfahren gesteigert werden kann.

• Bei erhöhtem kardiopulmonalem Risiko Abklärung des OP-Risikos durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echokardiographie, Koronarangiographie, Lungenfunktionsdiagnostik)
• Ausreichende Intensivkapazität bei Risikopatienten
• 4-6 EKs bereitstellen, ggf. FFP oder TKs
• Perioperative Antibiotikagabe als single-shot, z.B. Cephalosporin der 2. Generation + Metronidazol 30 Minuten vor dem Hautschnitt

Eine spezielle Vorbereitung des Patienten ist im Allgemeinen nicht erforderlich, Klysma empfehlenswert.

Zur Aufklärung des Patienten sollten standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden, hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, in die der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten interventionelle Maßnahmen einschließlich intraoperative Radiofrequenzablation oder eine Erweiterung des primären Eingriffs stets diskutiert werden.

Vor jeder geplanten Leberresektion sollte auch über eine Cholezystektomie aufgeklärt werden, bei laparoskopischen Eingriffen über die evtl. erforderliche Konversion zur offenen Operation.

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
• Platzbauch
• Narbenhernie
• Folgeeingriff
• Letalität

Spezielle Risiken

• Leberparenchymnekrose
• Gallefistel
• Biliom
• Hämobilie
• gallige Peritonitis
• Gallengangsstenose
• Pleuraerguss
• Gasembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
• Pfortaderthrombose
• Leberarterienthrombose
• chronische Leberinsuffizienz
• Leberinsuffizienz mit Leberzerfalls- und -ausfallskoma
• Tumorrezidiv