Kollare Inzision bei ausgeprägtem Hautemphysem
1.1 Komplikationen durch Lagerung
Zur Verbesserung der Organexposition werden Patienten bei laparoskopischen Eingriffen häufig in Extrempositionen gebracht, weshalb bei der Lagerung oberflächlich verlaufende, lange Nerven kompromittiert werden können. Besonders gefährdet sind:
- N. peroneus
- N. femoralis
- N. ulnaris
- Plexus brachialis
Prophylaxe
- gepolsterte Schulterstützen bei zu erwartender Kopftief-Lage
- bei der Steinschnitt-Lagerung sollten die Beinschalen im Bereich der Fibulaköpfchen zusätzlich mit Gelkissen gepolstert werden
- bei angelagerten Armen sollten diese im Ellenbogenbereich zusätzlich gepolstert und in Pronationsstellung locker am Körper fixiert werden
- ausgelagerte Arme sollten auf einer gepolsterten Schiene gelagert und nicht mehr als 90° abduziert werden
1.2 Komplikationen durch Einbringen der Trokare
Durch das Einbringen der Trokare, insbesondere des 1. Trokars, kann es zu Verletzungen von Hohlorganen und Gefäßen kommen, was in vielen Fällen zur sicheren Beurteilung und Versorgung der Verletzung ein zügiges Umsteigen zur Laparotomie zur Folge hat. Insbesondere ist die Beurteilung von Gefäßverletzungen, die sich retroperitoneal abspielen, laparoskopisch kaum möglich. Auch wenn eine akzidentelle Darmverletzung laparoskopisch beherrschbar sein sollte, es muss auch an die Möglichkeit weiterer intraabdomineller Verletzungen gedacht werden, die auf den ersten Blick nicht erkennbar sind.
1.3 Komplikationen durch das Pneumoperitoneum
Das Pneumoperitoneum kann zahlreiche pathologische Veränderungen auf hämodynamischer, pulmonaler, renaler und endokriner Ebene auslösen. Abhängig vom intraabdominellen Druck, der Anästhesieart, der eingesetzten Beatmungstechnik und zugrundeliegender Erkrankungen können infolge inadäquater Narkoseführung u.U. schwerwiegende Komplikationen auftreten.
1.3.1 Kardiovaskuläre Komplikationen
- Arrhythmien
- Herzstillstand
- Pneumoperikardium
- Hypo-/Hypertension
1.3.2 Pulmonale Komplikationen
- Lungenödem
- Atelektasen
- Gasembolie
- Barotrauma
- Hypoxämie
- Pneumothorax/-mediastinum
Sofortmaßnahme
- Ablassen des Pneumoperitoneums
- sollte die Komplikation anästhesiologischerseits nicht beherrschbar sein: ggf. Umstieg auf offenes Verfahren oder Abbruch des Eingriffs
Sonderfall: Extremes subkutanes Hautemphysem
In bis zu 3 % aller Laparoskopien tritt ein kollares Hautemphysem auf, das unbehandelt zu einer drohenden Kompression der Atemwege und sekundär zu einem Pneumothorax und Pneumomediastinum führen kann und zum Ablassen des CO2 eine kollare Inzision erfordert. Sofern bei einem CO2-Pneumothorax keine Beatmungsprobleme bestehen, kann zunächst zugewartet werden, da das CO2 im Thorax schnell resorbiert wird. Bei Beatmungsproblemen oder einem ausgedehnten Kapnothorax ist eine Thoraxdrainage indiziert. Besonders betroffen sind aufgrund des schlaffen Gewebes ältere Patienten.
1.4 Operationsspezifische Komplikationen
Die operationsspezifischen Komplikationen der laparoskopischen Leberresektion entsprechen denen der offenen Technik. Sind sie laparoskopisch nicht beherrschbar, sollte mit der Konversion zur Laparotomie nicht gezögert werden. Vorgehen dann je nach Komplikation wie im Folgenden beschrieben:
1.4.1 Blutung
Arterielle Blutungen
- Können bei der Dissektion des Leberhilus auftreten, sind in der Regel gut beherrschbar
- Wegen der Gefahr der Verletzung von Gallengangstrukturen und weiterer Gefäßverletzungen sollten Blutungen im Leberhilus nicht ungezielt durchstochen werden, stattdessen sukzessives Freipräparieren und gezielte Versorgung
- Arterielle Gefäßlecks: direkte Naht mit Prolene® 5-0 oder 6-0 oder Clip
- Bei der akzidentellen Durchtrennung einer Hauptarterie ist die Rekonstruktion obligat, Reanastomosierung, ggf. unter Verwendung eines V.-saphena-Interponats
Venöse Blutungen
- z.B. aus der Pfortader, sind wesentlich schwieriger beherrschbar: unter lokaler Kontrolle der Blutung sollte zunächst Überblick verschafft werden, dann stammnah ausgeklemmt und evtl. das Gefäß übernäht werden.
- Blutungen aus der Vena cava sind u.U. schwer kontrollierbar
- Bei retrohepatisch lokalisierten Blutungen, die sich bei der Mobilisation der Leber ereignen können, ist die Vena cava in aller Regel noch nicht ausreichend freigelegt, um sie tangential ausklemmen zu können. Hier hilft nur noch ein Fassen und Einengen der Vena cava, am besten mit einer Pinzette; dann Freipräparieren der Läsion und Übernähung; in dieser Situation ist es hilfreich, wenn die Vena cava zuvor infrahepatisch angeschlungen wurde
- Bei Blutungen aus der Vena cava in Höhe des Lebervenensterns ist eine Blutungskontrolle oft nur mittels manueller Kompression möglich
- In schwierigen Situationen kann es erforderlich sein, die Vena cava unter- und oberhalb der Leber temporär zu okkludieren. Hierzu kann evtl. die Eröffnung des Zwerchfells in Höhe des Cava-Durchtritts erforderlich sein
- Achtung: es besteht die Gefahr eine Luftembolie!
Blutungen aus der Resektionsfläche der Leber
- Gezielte Umstechungen
- Keine tiefen Massenumstechungen, sie führen zu Nekrosen des umgebenden Parenchyms und können Verletzungen benachbarter Gefäße, z.B. dünnwandiger Lebervenen, zur Folge haben
- Bei diffusen Blutungen: Verschorfung z.B. mit einem Argon-Beamer
- Bei massiver diffuser Blutung aus der Resektionsfläche (meist infolge Gerinnungsstörungen) kann auch ein temporäres Packing mit Bauchtüchern notwendig werden
Prophylaxe intraoperativer Blutungen
- Adäquater Zugang mit ausreichender Exposition
- Großzügige Mobilisation der Leber
- Präliminäre Hilusligaturen bei anatomischen Lobektomien
- Intraoperative Sonographie mit Darstellung der vaskulären Strukturen im Resektionsbereich
- Kontrollierte Parenchymdissektion
- Vermeidung einer Überfüllung des venösen Systems (niedriger ZVD)
- Sorgfältige Versorgung der Resektionsfläche
Kompromittierung der arteriellen Blutversorgung
- Grundsätzlich ist bei der Präparation des Hilus Vorsicht angezeigt, um nicht versehentlich die falsche Arterie zu verletzen oder zu unterbinden. Dies würde eine erhebliche Komplikation bedeuten.
1.4.2 Gallelecks
- Bei noch vorhandener Gallenblase: Okklusion des Ductus choledochus und manuelle Kompression der Gallenblase unter gleichzeitiger Inspektion der Resektionsfläche der Leber; ggf. gezielte Umstechung
- Bei bereits entfernter Gallenblase: Durchführung einer Methylenblau- oder Lipovenösprobe über den Zystikusstumpf: Es wird Lipovenös oder Methylenblau in das Gallenganssystem unter Druck eingefüllt, sodass sich Gallenlecks durch den Austritt weißer Fettemulsion oder der Blaulösung gut darstellen lassen.
1.4.3 Luftembolie
- Luftembolien (bei laparoskopischen Eingriffen: CO2-Embolien) können bei unbeabsichtigter oder unbemerkter Eröffnung von kleinen Lebervenen entstehen, was sich durch plötzliche Tachykardie, Hypotonie, arterielle Hypoxämie, Arrhythmien und einer Zunahme des ZVD bemerkbar macht. Die Embolien werden durch niedrige oder sogar negative ZVDs begünstigt.
- Vermeiden weiteren Eindringens von Luft durch Detektierung, Abklemmen bzw. Übernähung der Eintrittsstelle, sofortige PEEP-Beatmung.
1.4.4 Pneumothorax
- Kann bei zwerchfellnahen bzw. infiltrierenden Tumoren auftreten → intraoperative Thoraxdrainage
1.4.5 Durchtrennung des D. choledochus
- nach akzidenteller Durchtrennung des D. choledochus kann bei guter Durchblutung der beiden Strümpfe eine direkte Anastomose erfolgen, ggf. Einlage einer T-Drainage
- bei unsicheren Durchblutungsverhältnissen ist die Anlage einer Hepatikojejunostomie indiziert
1.4.6 Hohlorganverletzungen
- Bei voroperierten Patienten, insbesondere nach Cholezystektomie oder stattgehabten Eingriffen am Magen, muss adhäsiolysiert werden. Dabei können Hohlorgane verletzt werden.