Die Leber wird durch das Lig. falciforme und den Ansatz des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagitalis auf der viszeralen Oberfläche makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt. Dies entspricht jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber (1). Der funktionelle Aufbau beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Lebersegmenten. Nach Couinaud werden acht Lebersegmente unterschieden. Diese sind im Uhrzeigersinn durchnummeriert und beginnen mit dem Lobus caudatus als Segment I (2).
Die Leber macht insgesamt 20 – 30% des Herzminutenvolumens aus. Dabei wird das Blut über arterielle (10 – 20% der Blutversorgung) und portalvenöse Gefäße (80 – 90% der Blutversorgung) in einem dreidimensionalen Geflecht in die Leber transportiert. Aus der Leber wird das Blut über die Lebervenen abgeleitet (1). Andere aus der Leber abführende Gefäße sind die Gallengänge (3).
Gagner et al. beschrieben im Jahr 1992 erstmals die laparoskopische Leberresektion (4) bei 16 Patienten mit isolierten benignen und malignen Tumoren der Leber, wie etwa symptomatischen Hämangiomen, fokal nodulären Hyperplasien, Leberzelladenomen oder auch kolorektalen Lebermetastasen, hepatozellulären Karzinomen. Seither wurden weit über 3000 Fälle einer laparoskopischen Leberresektion publiziert (5).
Zu Beginn wurden vor allem periphere Resektionen bzw. sogenannte Wedge- oder atypische Leberresektionen durchgeführt. Durch kontinuierliche Weiterentwicklung von chirurgischen Techniken und Instrumentarien können mittlerweile auch größere Resektionen, wie etwa rechts- und linksseitige Hemihepatektomien sowie erweiterte Hemihepatektomien in laparoskopische Technik durchgeführt werden (6). Yoon et al. könnten im Jahre 2009 erstmals auch die Durchführbarkeit einer laparoskopischen, zentralen Leberresektion zeigen (7).
Durch die stetige Weiterentwicklung einerseits operativer Techniken, andererseits chirurgischer Instrumentarien ist die laparoskopische Leberchirurgie in den letzten Jahren stetig sicherer geworden. Blutungen können effektiver und schneller gestillt werden (8). Dadurch benötigen aktuell nur etwa 20% der Patienten bei ausdehnten, laparoskopischen Leberresektionen intra- oder postoperative Bluttransfusionen (9). Auch können mittlerweile Techniken der offenen Leberchirurgie bei laparoskopischen Eingriffen angewandt werden. Dazu sind einerseits diagnostische intraoperative Hilfsmittel, wie der Ultraschall zur exakten Lokalisierung und Resektionsplanung tief sitzender oder nicht sichtbarer Läsionen (10), zu nennen andererseits auch Resektionsverfahren wie etwa die laparoskopische Leberresektion mit Hilfe des Water Jets oder des Ultracision (3).
Die laparoskopische Resektion von Segment 1 (Lobus caudatus) ist aufgrund der direkten Nachbarschaft zur V. cava inferior und der tiefen Lokalisation als anspruchsvoll anzusehen (11). Die laparoskopische Resektion der Segemente 2 und 3 gilt mittlerweile als Routineverfahren (12). Bei Resektion dieser Segmente findet man eine vergleichsweise übersichtliche anatomische Situation vor, die man sich zunutze machen kann (9). Bei laparoskopischer Resektion des Segments 4 muss man unterscheiden. So ist das ventral gelegene Segment 4 b problemlos, das dorsale, tief sitzende Segment 4a jedoch nur sehr problematisch minimalinvasiv zu entfernen (13). Die Segmente 5 und 6 sind wegen ihrer anterioren Lage relativ problemlos laparoskopisch operabel (14-16). Die Segmente 7 und 8 hingegen sind aufgrund ihrer anatomischen Lage nur sehr problematisch laparoskopisch resezierbar. Eine laparoskopische Resektion dieser Segmente ist als ähnlich anspruchsvoll wie eine Hemihepatektomie rechts anzusehen. Bei tief sitzenden Tumoren im Segment 7 wird eine Resektion des rechten hinteren Abschnittes der Hemihepatektomie vorgezogen. Im Gegensatz dazu wird in der Literatur bei Tumoren im Segment 8 eine Hemihepatektomie rechts empfohlen (12, 17).
Häufigste Ursache für eine Konversion zu einem offen chirurgischen Vorgehen sind vor allem unkontrollierbare Blutungen (13) oder auch technisch-bedingte Probleme (13). Aktuell liegt die Konversionsrate in der Literatur bei 3,4% (13).
Vorteile der laparoskopischen Leberesektion:
- Reduktion des Zugangstraumas (18)
- signifikante Senkung des intraoperativen Blutverlustes bei identischer Operationszeit und identischem Bluttransfusionsbedarf (19, 20)
- niedrigere Morbidität (19, 21) – aktuell 5-15% (8, 13)
- signifikant reduzierte postoperative Schmerzintensität und –dauer (5, 22, 23)
- bessere Frühmobilisation mit konsekutiv verbesserter Lungen- und Darmfunktion (24-26)
- Minimierung operativer abdomineller Adhäsionen (14, 16)
- signifikante Reduktion der Immunsuppression (27-29)
- Verkürzung der Hospitalisierung (16, 22, 30)
- schnellere Rekonvaleszenz und frühere Arbeitsfähigkeit (13)
- niedrigeres postoperatives Hernienrisiko (21, 31)
Nachteile der laparoskopischen Leberesektion:
- relativ neue Operationsmethode (17, 32)
- schlechte Datenlage über Effizienz speziell bei ausgedehnten Operationen (17, 32)
- hoher technische Anforderungen an Chirurg und Equipment (33)
- höhere Kosten (18, 34, 35)
- längere Lernkurve und v.a. anfangs deutlich längere Operationszeit (13)
- Kompetenzzentren vorbehalten – keine Chirurgie für jedermann (9, 33)
Fazit
Aktuell ist vor allem bei ausgedehnten onkologischen Leberresektionen das offen chirurgische Vorgehen Methode der Wahl (36). Die Entwicklung geeigneter Instrumente für eine effiziente und sichere Leberchirurgie hat jedoch zu einem entscheidenden Fortschritt der laparoskopischen Leberchirurgie geführt (37). In der aktuellen Literatur zeigen sich sowohl bei laparoskopischen als auch bei offenen Leberresektionen geringe postoperative Komplikationsraten (36, 38-40). Bei entsprechender Selektion (benigne Leberläsionen, kleinere peripher gelegne Karzinome) sollte primär eine laparoskopische Leberresektion erfolgen, da dabei eine kürzere Hospitalisierung und geringere minor Komplikationsrate, bei identischer major Komplikationsrate, zu verzeichnen ist (36, 38, 39, 41). Zu diesen Ergebnissen ist kritisch anzumerken, dass erweiterte Leberresektionen aktuell noch häufiger in offener Technik durchgeführt werden und für diese Eingriffe sowohl eine höhere Morbidität als auch eine längere Hospitalisierung zu erwarten sind. In der Literatur fehlen größere, prospektive, randomisierte Studien zur onkologischen Wertigkeit, von ausgedehnten Leberresektionen in laparoskopischer und offener Technik. Auch sollte in diesen Studien ein Vergleich bezüglich Mortalität, Morbidität und Hospitalisierung erfolgen. In kleineren Studien konnte bereits gezeigt werden, dass auch Hemihepatektomien sicher laparoskopisch durchgeführt werden können (36, 39, 42). Aktuell wird die Durchführung ausgedehnter laparoskopischer und laparoskopisch-assistierter Leberresektionen in der Literatur noch kritisch diskutiert (38, 39, 42). Bei laparoskopischen Leberresektionen zeigen sich vor allem bei ausgedehnten, zentralen Befunden Nachteile in der exakten dreidimensionalen Orientierung des Operateurs, etwa bei der Präparation an den großen Gefäßen. Blutungskomplikationen sind der häufigste Grund für eine Konversion zur offenen Leberresektion (39, 42, 43). Andere Nachteile laparoskopischer Eingriffe sind der oft höhere Zeitaufwand, die höheren Kosten und die größere Abhängigkeit vom jeweiligen Operateur (41). Dennoch werden laparoskopische Leberresektionen durch erfahrene Chirurgen zukünftig immer mehr zum Goldstandard in der Leberchirurgie werden (38, 39, 42, 43).