Therapie der asymptomatischen Cholecystolithiasis
Nach Diagnosestellung einer asymptomatischen Cholecystolithiasis beträgt das Risiko, Symptome zu entwickeln 2-4 % pro Jahr in den ersten 5 Jahren und halbiert sich dann. Das Risiko biliärer Komplikationen liegt lediglich bei 0,1-0,3 % pro Jahr [1]. Durch eine vorsorgliche Cholecystektomie wird bei asymptomatischen Steinträgern die Lebenserwartung nicht erhöht, da das Operationsrisiko die Wahrscheinlichkeit aufwiegt, biliäre Komplikationen zu entwickeln [2]. Verschiedene Leitlinien stimmen daher darüber ein, dass eine asymptomatische Cholecystolithiasis in der Regel keine OP-Indikation darstellt [3, 4, 5].
Eine Besonderheit stellen asymptomatische Steinträger mit Gallenblasenkonkrementen > 3 cm dar. Nach der deutschen S3-Leitlinie 2017 sollte in diesen Fällen eine Cholecystektomie erwogen werden, da das Risiko für die Entstehung eines Gallenblasenkarzinoms bis 10-fach erhöht ist [6].
Empfehlung für asymptomatische Steinträger im Rahmen der Adipositaschirurgie
Die deutsche S3-Leitlinie 2017 empfiehlt, im Rahmen der Adipositaschirurgie eine Cholecystektomie lediglich bei symptomatischen Steinträgern durchzuführen [4]. Die Leitlinien der EASL 2016 stimmen mit der S3-Leitlinie diesbezüglich überein, allerdings nur auf einem sehr niedrigen Evidenzlevel [5]. Das spiegelt sich in der S3-Leitlinie in einer zweiten Aussage zu diesem Thema wieder, nach der bei größeren malresorptiven Eingriffen am Dünndarm eine simultane Cholecystektomie bei asymptomatischen Patienten erfolgen kann.
Im Vergleich zur Sleeve-Resektion und dem Gastric Banding hat die laparoskopische Roux-en-Y-Rekonstruktion das höchste Risiko für eine postoperative Gallensteinbildung [7]. Die Empfehlung, dass die simultane Cholecystektomie nur bei symptomatischen Steinträgern erfolgen sollte, findet sich in einer Registerstudie und einer Metaanalyse wieder [8, 9]. Die Wahrscheinlichkeit für eine sekundäre Cholezystektomie war in diesen Studien nach erfolgter laparoskopischer Roux-en-Y-Rekonstruktion mit 6,8 % gering und in 5,3 % der Fälle erfolgte diese aufgrund einer symptomatischen Cholecystolithiasis. die Sekundäre Cholecystektomie erfolgte fast immer (95,5 %) laparoskopisch mit einer sehr niedrigen Morbidität (1,8 %).
Therapie der symptomatischen Cholecystolithiasis
Bezüglich der Therapie der symptomatischen Cholecystolithiasis besteht ein Konsens aller Fachgesellschaften. So empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie 2017 bei unkomplizierter Cholecystolithiasis mit typischen biliären Schmerzen die Cholecystektomie [4].
Das Ziel der Cholecystektomie ist die Verhinderung erneuter biliärer Symptome und späterer Komplikationen sowie die Prävention des Gallenblasenkarzinoms. Unbehandelte Patienten entwickeln in ca. 70 % der Fälle innerhalb der folgenden 2 Jahre erneut Koliken und 4 % müssen akut cholecystektomiert werden [10]. Das Risiko für biliäre Komplikationen liegt bei 1-3 % pro Jahr. Ist der Patient 5 Jahre symptomfrei, gilt er wieder als asymptomatischer Steinträger und muss nicht cholecystektomiert werden [11]. Beim Gallenblasensludge empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie das gleiche Vorgehen wie bei der symptomatischen Cholecystolithiasis [4]. Eine konservativ-medikamentöse Therapie oder Lithotripsie ist heutzutage obsolet [3].
Antibiotikaprophylaxe bei elektiver Cholezystektomie
Alle o. g. Leitlinien stimmen darin überein, dass bei low-risk-Patienten keine prophylaktische Antibiotika-Gabe während elektiver Cholecystektomie notwendig ist. Eine prospektive, randomisierte Studie mit ausreichend großen Patientenzahlen liegt zur Klärung der Frage nicht vor, jedoch mehrere Mateanalysen, Registerdaten aus Deutschland und Schweden sowie ein Cochrane-Review [12, 13].
Die SAGES-Leitlinien treffen für low-risk-Patienten die gleiche Aussage, führen diesen Punkt noch weiter aus [14]:
- Bei high-risk-Patienten (Alter > 60 Jahre, Diabetiker, Gallenkolik innerhalb der letzten 30 Tage vor OP, Ikterus, Cholangitis oder akute Cholecystitis) kann die Gabe von Antibiotika die Rate an Wundinfektionen senken.
- Falls eine Antibiotika-Prophylaxe erfolgt, sollte diese 1 Stunde vor Hautschnitt erfolgen.
- Bei offener Cholecystektomie bzw. Konversion vom laparoskopischen zum offenen Verfahren lässt sich die Wundinfektionsrate von 15 auf 6 % senken [13].
Empfehlung bei Porzellangallenblase
Für die Entstehung eines Gallenblasenkarzinoms in kalzifizierten Gallenblasen wurde in der Vergangenheit ein Risiko von bis zu 62 % angegeben. Nach neueren Untersuchungen ist diese Zahl zu hoch [15, 16]. Dennoch wird empfohlen, asymptomatische Patienten mit Porzellangallenblase prophylaktisch zu cholecystektomieren [4, 5, 14].
Empfehlung zur Behandlung von Gallenblasenpolypen
Die Inzidenz von Gallenblasenpolypen liegt in Deutschland bei ca. 6 % [17]. Die Häufigkeit von Adenomen bei diesen Patienten beträgt ca. 5 %. Adenome > 1 cm Größe beinhalten in bis zu 50 % der Fälle ein Karzinom, weshalb diese Patienten prophylaktisch cholecystektomiert werden sollten [18]. Bei noch größeren Adenomen (1,8-2 cm) steigt die Karzinominzidenz noch weiter an, weshalb unter onkologischen Gesichtspunkten primär offen cholecystektomiert werden sollte [19].
Gallenblasenpolypen < 1 cm Größe haben ein deutlich geringeres Entartungsrisiko, so dass zwar nicht sofort cholecystektomiert werden muss, die Patenten müssen jedoch regelmäßig sonographisch kontrolliert werden [19]. Entwickeln die Patienten biliäre Symptome oder weitere Risikofaktoren (Alter > 50 Jahre, solitäre Polypen, Gallensteine, schnell wachsende Polypen), ist die OP-Indikation gegeben [18, 20].
Die Endosonographie ist der transkutanen Sonographie für die Diagnosestellung von Gallenblasenpolypen überlegen (87–97 % versus 52–76 %) [21].
Die SAGES-Leitlinien aus 2010 empfehlen zur Behandlung von Gallenblasenpolypen eine laparoskopische Cholecystektomie bei Patienten mit großen, singulären Polypen oder bei Patienten mit Begleitsymptomen. Eine „wait-and-watch-Strategie“ wird für Patienten mit kleinen Polypen (< 5 mm) empfohlen [14].
Die EASL-Leitlinien aus 2016 führen die Empfehlungen weiter aus [5]:
- Cholecystektomie bei Patienten mit Gallenblasenpolypen > 1 cm ungeachtet von Beschwerden und unabhängig vom Vorliegen von Gallensteinen
- Cholecystektomie bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis und Gallenblasenpolypen
- Keine Cholecystektomie bei asymptomatischer Cholecystolithiasis und kleinen Polypen (< 5 mm)
Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt lediglich eine Cholecystektomie bei Patienten mit Cholecystolithiasis und Gallenblasenpolypen ≥ 1 cm unabhängig von der Symptomatik [4].
Empfehlung zur Laparoskopie bei Leberzirrhose Child-Pugh A und B
Patienten mit einer Leberzirrhose sind für die Entwicklung einer Cholecystolithiasis prädestiniert. Für die laparoskopische Cholecystektomie in Child-Pugh-A- und -B-Patienten zeigten Untersuchungen eine akzeptable Morbidität (9,5- 23 %) und Mortalität (0-6,3 %). In einer prospektiven randomisierten Studie konnte eine Überlegenheit der laparoskopischen Technik gegenüber der offenen gezeigt werden [22]. Die laparoskopische Cholezystektomie wird nicht für Child-C-Patienten empfohlen.
Hierin stimmen die o. g. Leitlinien mit unterschiedlichem Evidenzlevel und Empfehlungsgrad überein.
Empfehlungen zur Therapie der akuten Cholezystitis
Die häufigste Komplikation der Cholecystolithiasis ist die akute Cholecystitis, die in > 90 % der Fälle durch ein passageres oder dauerhaftes Abflusshindernis durch Konkremente im Ductus cysticus bedingt ist. Standardmäßig wird in diesen Fällen eine laparoskopische Cholecystektomie durchgeführt.
Die Empfehlungen der verschiedenen Leitlinien zum optimalen Zeitpunkt der Cholecystektomie nach Diagnosestellung der akuten Cholecystitis sehen wie folgt aus:
- Deutsche S3-Leitlinie [4]
Die akute Cholezystitis ist eine Indikation zur frühzeitigen laparoskopischen Cholezystektomie. Diese sollte innerhalb von 24 h nach stationärer Aufnahme erfolgen.
- EASL [5]
Es sollte eine frühe Cholezystektomie (vorzugsweise innerhalb von 72 h nach Aufnahme) durch einen erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.
- SAGES [14]
Die frühe Cholezystektomie (innerhalb von 24–72 h nach Diagnosestellung) kann ohne eine erhöhte Konversionsrate auf ein offenes Vorgehen und ohne ein erhöhtes Komplikationsrisiko durchgeführt werden und kann sowohl die Krankenhauskosten als auch die Verweildauer senken.
- Tokyo [23]
Festlegung der Therapiestrategie nach Feststellung des Schweregrades der akuten Cholezystitis. Sowohl bei Schwergrad I (mild) und II (mittel) sollte die laparoskopische Cholezystektomie idealerweise zeitnah nach Einsetzen der Symptome durchgeführt werden, wenn der Patient eine Operation verträgt. Bei starker Entzündung (Grad III) sollte zunächst eine Sicherung der Organfunktion angestrebt werden.
Die Tokyo Guidelines aus 2013 sind von vielen Fachgesellschaften als zu konservativ und nicht zeitgemäß kritisiert worden [24,25]. Basierend auf der aktuellen Literatur ist die sofortige Cholezystektomie innerhalb von 24–48 h mit einem klaren Vorteil für den Patienten assoziiert, was den Grad-II-Patienten gemäß den Behandlungsempfehlungen der Tokyo Guidelines 2013 vorenthalten wird.
Empfehlung bei Gallenblasenkarzinom, Carcinoma in situ (Tis) und Mukosakarzinom (T1a)
Inzidentelle Gallenblasenkarzinome finden sich in weniger als 1 % der Cholecystektomiepräparate. Für die weitere Therapie ist das T-Stadium entscheidend, weshalb die deutsche S3-Leitlinie in Übereinstimmung mit den SAGES-Leitlinien feststellt, dass die Entfernung der Gallenblase bei einem Carcinoma in situ (Tis) oder einem Mukosakarzinom (T1a) ausreichend ist [5, 14].
Bei den vorgenannten frühen Tumorstadien gibt es weder eine lymphatische noch eine perineurale Ausbreitung [26]. Somit ist eine Leberteilresektion oder Lymphadenektomie nicht indiziert. Für alle Tumorstadien ≥ T1b soll bei kurativem Ansatz eine onkologische Nachresektion erfolgen (Wedge-Resektion mit 2-3 cm Lebermanschettenresektion). Bei Erreichen eines R0-Status sind die Ergebnisse nach 4 Jahren sehr gut [26].
Empfehlung zur laparoskopischen Cholezystektomie in der Schwangerschaft
Gallensteine und –sludge bilden sich bei ca. 5 % aller Schwangeren aus mit ca. 1 % gallensteinassoziierten Komplikationen noch während der Schwangerschaft [27]. Wird konservativ vorgegangen, kommt es bei 92 % der Patientinnen im ersten Trimenon zu rezidivierenden Symptomen, im zweiten Trimenon bei 64 % und im dritten Trimenon bei 44 %. Die fetale Letalität infolge biliärer Komplikationen beträgt 12-60 % und liegt damit wesentlich höher als infolge der indizierten laparoskopischen Cholecystektomie (1,2 %). In Bezug auf fetale Sterblichkeit oder Frühgeburtenrate zeigt die aktuelle Studienlage keine signifikanten Unterschiede zwischen offener oder laparoskopischen Cholecystektomie (5 % vs. 4 %) [28].
Die deutsche S3-Leitinie empfiehlt bezüglich einer laparoskopischen Cholecystektomie während der Schwangerschaft, dass der Eingriff in jedem Trimenon bei dringlicher Indikation durchgeführt werden kann. Weiter sollen Patientinnen, die bereits im 1. Trimenon symptomatisch geworden sind, wegen erheblicher Rezidivgefahr im weiteren Verlauf der Schwangerschaft früh elektiv operiert werden [5].
Diese Aussage wird von den SAGES-Leitlinien zur Diagnose, Behandlung und Einsatz von Laparoskopie während einer Schwangerschaft bestätigt:
- Für akute abdominelle Prozesse ist die diagnostische Laparoskopie auch in der Schwangerschaft eine sichere und effektive Option.
- Die laparoskopische Cholecystektomie ist die Therapie der Wahl für schwangere Patientinnen mit Gallensteinerkrankungen unabhängig vom Trimenon.
- Für schwangere Patientinnen gelten die gleichen Indikationen zur laparoskopischen Behandlung akuter abdomineller Erkrankungen wie für nicht schwangere.
- Eine Laparoskopie kann in jedem Trimenon sicher durchgeführt werden.
Empfehlung für Zugangstechniken der laparoskopischen Cholezystektomie
Eine laparoskopische Operation ist in der Regel das Standardverfahren bei der Cholezystektomie. Sowohl die deutsche S3-Leitlinie als auch die EASL- und SAGES-Leitlinien sprechen Empfehlungen für die Art des laparoskopischen Zugangs aus. Während die SAGES-Leitlinie recht schwammige Aussagen trifft, werden die S3- und EASL-Leitlinie konkret, indem die laparoskopische Cholecystektomie in einer 4-Trokartechnik durchgeführt werden soll [4, 5, 14].
Zurzeit liegen keine großen, randomisierten Studien vor, die einen Vorteil für die Single-incision (SILS) oder die Natural orifice transluminal endoskopic surgery (NOTES) belegen, so dass diese Techniken aktuell nicht als Standard empfohlen werden können. Operationszeit und Komplikationsrate hängen stark von der Erfahrung des Operateurs ab, auch ist der postoperative Schmerz weder durch die SILS-Technik noch durch das NOTES-Verfahren signifikant verringert [29, 30].