Anatomie - Cholezystektomie, laparoskopisch

Der Gallengang transportiert die Gallenflüssigkeit von der Leber zum Zwölffingerdarm (Duodenum). Auf diese Weise trägt die Gallenflüssigkeit zur Verdauung fettreicher Nahrung bei. Die Gallenwege beginnen intrahepatisch mit dem rechten und linken Lebergang (D. hepaticus dexter et sinister), die von der Leber absteigen. Bei ihrem Zusammentreffen bilden diese beiden Gänge den Ductus hepaticus communis. Im weiteren Verlauf dieses Ganges zum Duodenum schließt sich der Ductus cysticus an, der von der Gallenblase (Vesica biliaris) kommt. Beide zusammen bilden nun den Ductus choledochus, der in das Duodenum mündet. Die Papilla duodeni major (Vater’sche Papille) stellt einen Sphinkter dar, der den Gallefluss vom D. choledochus in das Duodenum reguliert.

Die arterielle Versorgung der Gallenblase erfolgt in 75% über eine einzige A. cystica, die von der dorsal des D. hepaticus dexter verlaufende rechten A. hepatica abgeht (s. Abb. oben). Bei den restlichen Fällen geht die A. cystica von anderen Ästen der Leberarterien oder auch der A. gastroduodenalis ab und verläuft ventral des D. hepaticus comm., oder es ziehen mehrere arterielle Äste zur Gallenblase. Sollte es daher bei der Operation zu einer unübersichtlichen Blutung kommen, so kommt diese meist zum Stehen durch Kompression des A. hepatica im Lig. hepatoduodenale oder nach Setzen einer Gefäßklemme supraduodenal (sog. Pringle Manöver). Eine fortbestehende Blutung kann auf eine akzessorische Leberarterie aus der A. mesenterica superior hinweisen!

Anomalien des D. cysticus sind seltener als Gefäßvariationen, hinsichtlich der Gefahr von Verletzungen des D. choledochus jedoch von größerer Bedeutung. Der D. cysticus kann an jeder Stelle in das Gallengangssystem einschließlich der Papille münden. Entsprechend variiert die Länge des D. cysticus, der sehr kurz sein oder fehlen kann, spiralig vor oder hinter dem D. hepaticus comm. verlaufen oder mit ihm eine gemeinsame Wand besitzen kann (Duplikatur des D. choledochus). Darüber hinaus können akzessorische Gallengänge aus der Leber in den D. cysticus, die Gallenblase oder den rechten D. hepaticus münden. Sollte der D. cysticus nicht klar ersichtlich sein, so gibt es die Möglichkleit, die Gallenblase zu eröffnen und von innen den Gang zu sondieren. Alternative: bei unklaren Verhältnissen intraoperative Cholangiographie!

Verletzungen des D. choledochus ergeben sich aufgrund anatomischer Anomalien oder erkrankungsbedingter Veränderungen. Übermäßiger Zug am D. cysticus kann zu einem zu tiefen Setzen der Absetzungsklemme führen, sodaß der Choledochusrand miterfaßt und mit ligiert wird! Dies führt dann zu Durchtrennung oder Stenose des Hauptgallenganges.

Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt: Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.