Die bilaterale zervikale Exploration gilt seit der Erstbeschreibung (Mandl, Wien) in den 30er Jahren als Standardoperation. Bei entsprechender Expertise liegt die Heilungsrate der Erstoperation über 95% bei nur minimaler Morbidität.
Das Therapieziel ist die vollständige, langfristige und morbiditätslose Normalisierung des Serum-Calciums durch eine einzige Operation.
Nach Freilegen der Schilddrüse ist das erste Ziel, den Nervus laryngeus recurrens und die Arteria thyroidea inferior darzustellen. Der Nerv lässt sich am besten kaudal der Arterie darstellen und wird in seinem Verlauf bis zur Mündung in den Kehlkopf verfolgt. Der Nerv verläuft meist über die Arterie. Die Resektion einer Nebenschilddrüse vor Darstellung des Nervs ist bei der bilateralen zervikalen Exploration nicht erlaubt.
Die systemische Suche nach den Nebenschilddrüsen sollte mit den oberen beginnen. Die obere Nebenschilddrüse ist fast immer kranial der Arteria thyroidea inferior und dorsal des Nervus laryngeus recurrens zu finden. Falls das nicht der Fall ist, ist sie dorsal neben die Speiseröhre auf der Wirbelsäule in Richtung auf das hintere Mediastinum disloziert. Die unteren Nebenschilddrüsen sind in ihrer Lage variabler. Sie liegen kaudal der Arteria thyroidea inferior und ventral des Nervus laryngeus recurrens.
Werden 4 Nebenschilddrüsen dargestellt, von denen eine vergrößert ist, wird die vergrößerte entfernt und die Diagnose mittels Schnellschnitt-Untersuchung bestätigt. Nur selten liegt ein Doppel-Adenom (2-6 %) vor. Sind 3 oder mehrere Nebenschilddrüsen vergrößert, ist eine 3½ Drüsenresektion zu empfehlen, sofern ein familiärer Hyperparathyreoidismus und ein MEN-Syndrom zuvor sicher ausgeschlossen werden konnten. Der Nebenschilddrüsenrest wird mittels Clip markiert.
Verbesserte Ergebnisse präoperativer lokalisationsdiagnostischer Verfahren sowie die Möglichkeit der intraoperativer Bestimmung von Parathormon (Quick-Parathormontest) machen minimalinvasive Verfahren möglich, wobei die Bedeutung der intraoperativen Quick-PTH nicht klar belegt ist und in Studien nur zu einer Verbesserung des Operationserfolges von 1 % führt.
Re-Operationen wegen persistierendem oder rezidivierendem Hyperparathyreoidismus sind oft außerordentlich schwierig, zeitaufwendig und sollten prinzipiell nur von Chirurgen durchgeführt werden, die eine Nebenschilddrüsenchirurgie-Erfahrung haben. Zur Dokumentation des Operationserfolges sollte eine Bestimmung des Serum-Calciums am Folgetag der Operation erfolgen, ergänzend muss die Stimmlippenfunktion geprüft werden.
Die Nebenschilddrüsenzintigraphie wird in erster Linie bei persistierendem Hyperparathyreoidismus, bei rezidivem Hyperparathyreoidismus, bei Verdacht auf Ektopie sowie bei geplanter minimalinvasiver OP-Technik zur weiteren Absicherung der Sonographie-Befunde angewendet.
MRT und CT zeigen in wenigen Studien überwiegend gute Ergebnisse, werden jedoch durchwegs noch als additive Verfahren für besondere Fälle eingestuft.
Nebenschilddrüsenadenome lassen sich meist durch bildgebende Verfahren lokalisieren. Probleme ergeben sich beim gleichzeitigen Vorliegen echoarmer Schilddrüsenknoten, die von Nebenschilddrüsenadenomen oft nicht zu unterscheiden sind. Konventionelle bildgebende Verfahren sind ebenfalls nicht immer in der Lage, Adenome zu lokalisieren.
In solchen Problemfällen kann man zur Lokalisation von Schilddrüsenadenomen die Nebenschilddrüsenszintigraphie einsetzen.
Hier benutzte man eine Kombination aus einer Schilddrüsenszintigraphie mit Tc Pertechnetat und unmittelbar davor oder danach einer Szintigraphie mit TL-Chlorit. Durch den Einsatz einer optimalen Spect-Technik gelingt es auch kleine Nebenschilddrüsenadenome mit einer Masse von 0.3 bis 1 Gramm mit einer Sensibilität von 95 % zu erfassen.
Die Standardoperation für den Hyperparathyreoidismus beinhaltet die bilaterale zervikale Exploration und die Identifikation aller vier Nebenschilddrüsen und die Entfernung des pathologisch veränderten parathyreoidalen Gewebes. Durch neue Lokalisationsmethoden wie die TC Sestamibi Szintigraphie, hochauflösender Ultraschalluntersuchung in Verbindung mit der Farbduplex Sonographie und die intraoperative Messung des intakten Parathormons ist eine gezielte operative Therapie ohne die Notwendigkeit einer Exploration aller Nebenschilddrüsen möglich geworden.
Bis in die 80er Jahre war die offene bilaterale Exploration mit Darstellung aller vier Epithelkörperchen über einen Kocherschen Kragenschnitt die übliche Operationsmethode. Für dieses Vorgehen wurden Heilungsraten von 92-99 %, eine operationsbedingte Morbidität von 1-3 % und eine Spätrezidivrate von unter 3 % angegeben. Operationsbedingte Todesfälle werden nur vereinzelt berichtet. Trotz dieser hervorragenden Ergebnisse haben Fortschritte in der präoperativen Lokalisationsdiagnostik durch hochauflösende Sonographie und Tc Metoxi Isobutil Isometril Szintigraphie zu Bestrebungen geführt, den Eingriff durch eine gezielte unilaterale Exploration über verschiedene Zugangswege zu minimieren und somit die Ergebnisse weiter zu verbessern. Verkürzte Operationszeiten, kürzerer stationärer Aufenthalt und somit geringere Kosten sind Argumente für eine gezielte, gegebenfalls minimalinvasive Exploration.
Da aber bei 10-20 % der Patienten einer Mehrdrüsenerkrankung durch eine 4-Drüsen Hyperplasie oder ein Doppeladenom vorliegen, die durch die präoperative Lokalisationsdiagnostik nur unzureichend erkannt werden, setzt eine gezielte limitierte Exploration eine optimierte präoperative Lokalisationsdiagnostik und eine intraoperative funktionelle Erfolgskontrolle voraus. Als präoperative Diagnostik werden meist eine hochauflösende Sonographie und eine Mibi Szintigraphie durchgeführt. Diese Verfahren können ein solitäres Adenom zwar in 60 bzw. 90 % der Fälle korrekt lokalisieren, eine Mehrdrüsenerkrankung wird allerdings nur in weniger als 20 % der Fälle als solche erkannt. Durch das PTA Monitoring ist die gezielte unilaterale Exploration bei primärem Hyperparathyreoidismus mit identischen Erfolgsraten wie für die bilaterale Exploration möglich und ist die Basis für ein minimalinvasives Vorgehen.