Perioperatives Management - Cholezystektomie, robotisch assistiert

• Symptomatische Cholezystolithiasis oder Gallenblasensludge mit charakteristischen biliären kolikartigen Schmerzen, zumeist postprandial
• Asymptomatische Cholezystolithiasis bei Nachweis von Gallensteinen > 3 cm, Gallenblasenpolypen > 1 cm oder Porzellangallenblase (deutlich erhöhtes Gallenblasenkarzinomrisiko).
• Gallenkoliken im 1. Trimenon einer Schwangerschaft sollten wegen erheblicher Rezidivgefahr im weiteren Verlauf der Schwangerschaft früh elektiv operiert werden.
• Akute Cholezystitis; frühzeitige laparoskopische Operation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme. 
• Nach erfolgreicher Gallengangssanierung mittels ERCP bei zusätzlicher Cholezystolithiasis möglichst innerhalb von 72 Stunden (therapeutisches Splitting)
• Nach akuter biliärer Pankreatitis mit abklingender Cholestase/Pankreatitis ohne ERCP früh elektive OP, da sonst eine hohes Rezidivrisiko für eine Pankreatitis besteht.

Vorbemerkung: Die Robotik ist dazu geeignet die Grenzen minimalinvasiver Chirurgie deutlich zu verschieben, was vor allem ehemals bestehende technische Kontraindikationen für ein minimalinasives Vorgehen betrifft.

Kontraindikationen für die minimalinvasive robotisch-assistierte Cholezstektomie:

• Maligne Tumore der Gallenblase und –wege (hier ist eine ausgedehntere Resektion erforderlich, die aber ggf. auch robotisch erfolgen kann)
• Frozen/Hostile Abdomen
• akute floride Pankreatitis
• Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose).
• Leberzirrhose Child B und C
• Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, für die allein schon die Narkose ein Risiko darstellt (z.B. Konstellation NYHA III mit hochgradigen Carotisstenosen)

weitere Kontraindikationen gegen eine konventionell laparoskopische Cholezystektomie wie biliodigestive Fisteln oder ein Mirizzi-Syndrom können sicher an Zentren mit entsprechender Expertise auch robotisch angegangen werden

• Anamnese: Kolikartige Schmerzen (>15 Minuten) im rechten Oberbauch/Epigastrium, Ikterus und Fieber gehören zu den Leitsymptomen von entzündlichen Gallenblasen- und Gallengangserkrankungen
• Klinische Untersuchung: Typische Symptome einer akuten Cholezystitis sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Murphy-zeichen (umschriebener Schmerz über der Gallenblase bei direktem Druck), erhöhte Entzündungswerte und Fieber.
• Labor: kl. Blutbild, CRP, Transaminasen, Bilirubin, Amylase, Lipase, Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin, bei Malignitätsverdacht evtl. TU-Marker CA 19-9
• Abdominale Ultraschalluntersuchung: Nachweis von Steinen, Wandverdickung oder Dreischichtung der Gallenblasenwand sowie sonographisch-palpatorisches Murphyzeichen bei akuter Cholezystitis.
• Bei Fehlen von Hinweisen für eine Choledocholithiasis (Klinik, Labor und Ultraschall) kann auf eine weitere Bildgebung verzichtet werden.
• Eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiographie) sollte nur in therapeutischer Intention bei Choledocholithiasis durchgeführt werden. Im Zweifelsfall Vorschaltung einer Endosonographie oder MRCP.
• Die Endosonographie weist die höchste Sensitivität für die Detektion von Steinen im DHC auf.
• CT, MRCP/MRT bei unklaren Ultraschallbefunden oder Tumorverdacht.
• Gastroskopie bei Vorliegen einer Cholezystolithiasis aber einer nicht eindeutigen Klinik, die auch durch Pathologika des Magens zu erklären wären

Allgemeine präoperative Vorbereitung auf Station

• Körperpflege: am Vorabend duschen
• Rasur: vom Jugulum bis zur Symphyse
• Octenisept-Tupfer in den Bauchnabel
• Prämedikation
• Antibiose: nach Hausstandard, z.B. Cefuroxim 1,5g mit in den Saal geben für Single-Shot
  • Bei akuter Cholezystitis oder Choledocholithiasis: Perioperative Antibiotikatherapie
  • Ansonsten optional perioperative Single-Shot Antibiotikaprophylaxe
• Thromboseprophylaxe  (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe, Siehe Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)

Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien:

• Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden.
• Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden.
• Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden.
• NOAK (neue orale Antikoagulanzien)  sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden
• Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen

Bridging:

• Bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR außerhalb des Zielbereichs
• Bei NOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ  in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH

  Präoperative Funktionsdiagnostik

• EKG > 40 Jahre oder nach Vorerkrankungen
• erhöhtes kardiopulmonales Risiko: Abklärung der Operabilität durch weitergehende Diagnostik (Rö-Thorax, Lungenfunktion, Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktionstest)
• weitere Diagnostik abhängig von den Vorerkrankungen

• Konversion zur offenen Cholezystektomie
• Gallengangsverletzung
• Gallenblasenperforation
• Intraabdomineller Konkrementverlust
• Choledochusrevision offen/minimalinvasiv
• Intraoperative Cholangiographie
• Gefäßverletzung (A. hepatica , V. portae)
• Verletzung benachbarter Organe: Duodenum, Dünndarm, Colon, Leber
• Peritonitis
• Abszess
• Folgeeingriff