Die Rhizarthrose ist neben der Arthrose der distalen Interphalangealgelenke die zweithäufigste degenerative Erkrankung an der Hand [1, 2]. Sie betrifft 10- bis 15-mal mehr Frauen als Männer, v.a. ab dem 50. Lebensjahr [3, 4, 5]. In 20-30 % der Fälle sind beide Hände betroffen [3].
Bei der Entstehung der idiopathischen Rhizarthrose spielen möglicherweise bei der Oppositionsbewegung im Daumensattelgelenk (DSG) Rotationskräfte mit exzentrischer Belastung von Randpartien und konsekutiv lokal hohen Druckspitzen eine Rolle [4, 6]. Weitere mögliche Einflussfaktoren sind ein Missverhältnis der Gelenkflächen zwischen dem Os trapezium und der Basis des Metakarpale I oder eine Formveränderung des Os trapezium mit Steilstellung der Gelenkfläche [3, 4]. Als bedeutendste Ursache einer Rhizarthrose werden Bandinstabilitäten betrachtet, die traumatisch bedingt sind oder durch eine lang dauernde Überbeanspruchung des Gelenks entstehen oder Folge einer generellen Bandlaxizität sind. Bandinstabilitäten des DSG führen beim kräftigen Spitzgriff zu einer dorsoradialen Translation der MHK-I-Basis mit punktueller Überbeanspruchung der Gelenkflächen [7]. Sekundäre Rhizarthrosen infolge eines Traumas (z. B. MHK-I-Basisfraktur) oder einer rheumatischen oder septischen Arthritis sind seltener [3, 4].
Zur Diagnosesicherung, Klassifikation des Erkrankungsstadiums und Therapieplanung ist die Anfertigung von konventionellen Röntgenaufnahmen des Daumens in 2 Ebenen erforderlich. Der radiologische Befund erlaubt die Stadieneinteilung nach Eaton und Littler [8].
Radiologische Klassifikation der Rhizarthrose nach Eaton und Littler
Stadium I | Normaler, ggf. erweiterter Gelenkspalt (Erguss), geringe Subluxation des Os metacarpale I |
Stadium II | Geringe Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten kleiner als 2 mm, deutliche Subluxation des Os metacarpale I |
Stadium III | Deutliche Gelenkspaltverschmälerung bis Aufhebung des Gelenkspalts, Osteophyten größer als 2 mm |
Stadium IV | Gelenkdestruktion, zystische, sklerotische Umbauvorgänge, ausgeprägte Subluxation des Metakarpale I, STT-Arthrose |
(STT-Gelenk = Skapho-trapezo-trapezoidal-Gelenk)
Da der radiologische Schweregrad der Rhizarthrose nicht mit dem klinischen Beschwerdebild korrelieren muss, der subjektive Grad der Schmerzausprägung jedoch mitentscheidend für die Therapieplanung ist, sollte das klinische Beschwerdebild mit der Stadieneinteilung nach Alnot und Saint Laurent erfasst werden [9].
Stadieneinteilung der Rhizarthrose nach der klinischen Schmerzsymptomatik nach Alnot und Saint Laurent
Stadium 0 | Keine Beschwerden |
Stadium I | Schmerzen bei bestimmten Tätigkeiten |
Stadium II | Schmerzen bei alltäglichen Tätigkeiten |
Stadium III | zusätzlich zu Stadium II Episoden von Ruheschmerz |
Stadium IV | (fast) konstante Schmerzen |
Ziel der konservativen Behandlung der Rhizarthrose ist die Schmerzlinderung, u.a. durch Hemmung der lokalen Entzündungsreaktion:
- Temporäre Einnahme von NSAR
- Intraartikuläre Injektionen von Kortikosteroiden, Hyaluron [10, 12-14]
- Radiosynoviorthese [15]
- Orthese über maximal 2 Wochen [16]
Die operative Therapie der Rhizarthrose erfolgt stadiengerecht nach der Klassifikation nach Eaton und Littler. Unterschieden werden gelenkerhaltende und gelenkresezierende Verfahren.
Gelenkerhaltende Verfahren:
- Bandplastiken
- Arthroskopie
- Denervation
- Extensionsosteotomie
Gelenkresezierende Verfahren, Aufhebung der Oppositionsbewegung im DSG:
- Endoprothetischer Ersatz des DSG
- Arthrodese des DSG
- Resektionsarthroplastik
Resektionsarthroplastik
Wegen ihrer hohen Erfolgs- und niedrigen Komplikationsrate gilt die Resektionsarthroplastik (RSA) als Goldstandard der operativen Behandlung der fortgeschrittenen Rhizarthrose in den Stadien III und IV nach Eaton und Littler [3, 4, 17]. Das Operationsprinzip des RSA beruht auf der Entfernung des arthrotischen Gelenks durch Resektion des Os trapezium. Für die anschließende Stabilisierung des Daumenstrahls existiert eine Vielzahl an technischen Varianten.
Die erste Trapeziektomie wurde 1949 durch Gervis beschrieben, der zur Stabilisierung des Daumenstrahls eine raffende Kapselnaht proximal der MHK-I-Basis durchführte [18]. Durch die Bildung von stabilem Narbengewebe sollte die schmerzhafte Proximalisierung des Daumenstrahls verhindert werden.
Zur Unterstützung des Daumenstrahls wurden später Interpositionsplastiken entwickelt, bei denen autologes Material in die Trapeziumhöhle eingebracht wird, wie z. B. ein aufgerollter, distal gestielter FCR-Sehnenstreifen oder ein aus einem freien Palmaris-longus-Sehnentransplantat gebildetes Sehnenknäuel [19].
Die Stabilisierung des Daumenstrahls erfolgt bei den Suspensionsarthroplastiken durch eine direkte oder indirekte Rekonstruktion der intermetakarpalen Bänder zwischen der MHK-I- und MHK-II-Basis. Hierzu werden in variablen Techniken Sehnenstreifen aus der FCR-, APL- oder ECRL-Sehne verwendet.
Bei der Resektions-Suspensions-Arthroplastik nach Epping wird nach kompletter Trapezektomie ein distale gestielter Streifen aus der FCR-Plastik präpariert, durch ein Bohrloch in der MHK-I-Basis geführt und gemäß der 1983 beschriebenen Originaltechnik mit einem Knochenkeil aus dem resezierten Os trapezium im Bohrloch blockiert [20].
Die Suspension kann um eine zusätzliche Interpositionsplastik der überlang präparierten FCR-Sehne erweitert werden (Technik nach Burton und Pellegrini oder Ligament-Reconstruction-Tendon-Interposition [LRTI]-Arthroplastik). Hierbei wird der übrig gebliebene Sehnenstreifen zu einem Knäuel zusammengenäht und zur Interposition in der ehemaligen Trapeziumhöhle mit Nähten fixiert [21]. Die Resektions-Suspensions-Interpositions-Arthroplastik ist in den USA und in Europa die am häufigsten angewandte Technik zur operativen Behandlung der Rhizarthrose [22, 23].
In Nachuntersuchungen zeigten sich, langfristig und unabhängig von der Technik der Suspension und Interposition, eine hohe Patientenzufriedenheit von um die 90 % bei einer sehr guten, meist freien Beweglichkeit des Daumens sowie einer Normalisierung der Grobkraft und Verbesserung der Spitz- und Schlüsselgriffkraft. In 80 % der Fälle waren die Patienten beschwerdefrei, in 90 % zumindest deutlich beschwerdegemindert. Weiterhin zeigte sich eine geringe Komplikationsrate von ca. 1-5 % [4, 24-27]. Nach RSA ist allerdings mit einer langen Rehabilitationsphase zu rechnen, teilweise bis zu 6 Monaten [4, 24].
In einer prospektiv randomisierten Studie zeigte sich 1 Jahr nach der Operation kein Unterschied im subjektiven und funktionellen Outcome zwischen Patienten, die eine reine Trapeziektomie erhalten haben, Patienten mit Trapeziumresektion und Palmaris-longus-Sehnen-Interposition und Patienten mit Trapeziektomie und anschließender Suspensions- und Interpositionsarthroplastik (Ligament-Reconstruction-Tendon-Interposition[LRTI]-Arthroplastik). Allerdings hatten Patienten mit Sehneninterposition oder Suspensions-Interpositions-Arthroplastik eine deutlich erhöhte Komplikationsrate [25].
In einem Cochrane Review aus 2015 wurden 11 Studien mit insgesamt 670 Patienten eingeschlossen.
Es konnte zwischen den operativen Behandlungsalternativen mit reiner Trapezektomie, Trapezektomie mit Suspensions- und/oder Interpositionsarthroplastik, Spacer-Einbau und DSG-Arthrodese kein Unterschied hinsichtlich Patientenzufriedenheit, Schmerz, funktionellem Outcome, Lebensqualität und Komplikationsrate gefunden werden [28].