Evidenz - Suprazervikale Hysterektomie, Salpingektomie bds., roboter-assistierte Laparoskopie (DaVinci)

Gutartige Erkrankungen: Uterus myomatosus (~50%), abnorme uterine Blutungen (~40%), Schmerzen (z.B. bei Endometriose/Adenomyosis (~30%) oder Pelvic inflammatory diseases), Uterusprolaps (~18%), 

Maligne Erkrankungen: Zervix-, Endometrium-, Ovarialkarzinom und präinvasive Erkrankungen.

Es gibt konservative und chirurgische Alternativen zur Hysterektomie, dieses hängt von der zugrundeliegenden Erkrangung ab. Zum Beispiel können Uterusmyome mit Uterusarterienembolisation und Myomektomie behandelt werden. Ein Beckenorganprolaps kann durch konserative Therapien wie Beckenbodenübungen oder Pessaren behandelt werden. Chronische Beckenschmerzen können durch Schmerzkontrollinterventionen, einschließlich hormoneller Therapie, gemanagt werden. Starke Menstruationsblutungen können mit medikamentösen Therapien, Endometriumablation oder Intrauterinpessaren behandelt werden. Endometriose und Endometriumhyperplasie können oft medikamentös behandelt werden, während zervikale intraepitheliale Neoplasie möglicherweise durch eine Konisation ausreichend therapiert werden kann. 

Referenz: 

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Die Wahl des chirurgischen Zugangswegs hängt von mehreren Faktoren ab, der Größe und Lage der Gebärmutter, der Notwendigkeit einer gleichzeitigen Exploration der umliegenden Beckenorgane und der medizinischen Vorgeschichte der Patientin.

Man sollte sich vor der Operation einige Fragen stellen: 

1. Kann man den Uterus vaginal bergen?
2. Ist die Operationsindikation (Erkrankung) auf den Uterus limitiert? Oder vermutet man andere Veränderungen intraabdominal, z.B. Endometriose, Adhäsionen, Veränderungen am Eierstock)
3. Vermutet man viele Verwachsungen intraabdominal? 
4. Ist eine suprazervikale Hysterektomie oder eine totale Hysterektomie geplant?
5. Gibt es Kontraindikationen für eine Kopftieflage oder einen erhöhten intraperitonalen Druck
6. Welche Ausbildung und Erfahrung hat der Chirurg

Erkrankungen außerhalb der Gebärmutter wie Adnexpathologie, schwere Endometriose, Verwachsungen oder eine vergrößerte Gebärmutter könnten eine Kontraindikation für eine vaginale Hysterektomie sein. In diesen Fällen kann jedoch ein anderer minimalinvasiver Ansatz anstelle eines offenen abdominalen Zugangs möglich sein. Zu Beginn des Verfahrens kann eine laparoskopische Beurteilung des Beckens durchgeführt werden, um die Durchführbarkeit eines minimalinvasiven Ansatzes zu bewerten.

Der Geburtshelfer-Gynäkologe sollte die Optionen mit den Patienten besprechen und klare Empfehlungen aussprechen, welche Art der Hysterektomie angesichts der spezifischen klinischen Situation den größten Nutzen bringt und die Risiken minimiert.

Zwischen 2008 und 2018 sanken die Raten für vaginale Hysterektomien von 51 auf 13 Prozent, während die Raten für totale laparoskopische Hysterektomien von 12 auf 68 Prozent anstiegen. Im Gegensatz zu diesem Trend unterstützt die Evidenz die Meinung, dass (wenn durchführbar) die vaginale Hysterektomie mit besseren Ergebnissen verbunden ist und die kosteneffektivste Methode darstellt, um die Gebärmutter zu entfernen.

Die vaginale Hysterektomie: wird als die Methode mit der schnellsten Erholungszeit und geringsten postoperativen Komplikationen angesehen

Laparoskopisch (minimal invasiv): 

• Bei der totalen laparoskopische Hysterektomie wird die Gebärmutter und Gebärmutterhals entfernt. 
• Bei der laparoskopische subtotale (suprazervikale) Hysterektomie wird nur die Gebärmutter entfernt. 
• Laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie. Bei laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie wird eine totale Hysterektomie durchgeführt, wobei der Rest des Eingriffs vaginal erfolgt.
• Die roboterassistierte Chirurgie bietet eine verbesserte Genauigkeit und Flexibilität, ist aber kostenintensiv und erfordert spezialisiertes Training
• V-NOTES Kombination aus vaginalem Zugang mit der minimlainvasiven Chirurgie

Minimalinvasive Verfahren sind weniger invasiv und führen in der Regel zu einer schnelleren Erholung und weniger postoperativen Schmerzen, Verkürzung des Krankenhausaufenthalten und postoperativen Erholungszeiten im Vergleich zur offenen abdominalen Hysterektomie. 

Die abdominale Hysterektomie ist für umfangreiche Fälle oder wenn die Gebärmutter stark vergrößert ist, vorzuziehen, führt aber zu einer längeren Erholungszeit und erhöhten postoperativen Schmerzen.

Minimalinvasive Ansätze für die Hysterektomie (vaginal oder laparoskopisch, einschließlich roboterassistierter Laparoskopie) sollten, wann immer möglich, aufgrund ihrer gut dokumentierten Vorteile gegenüber der abdominalen Hysterektomie durchgeführt werden.

Vaginale Hysterektomie im Vergleich zur abdominalen Hysterektomie:

• Kürzerer Krankenhausaufenthalt, schnellerer Rückkehr zur normalen Aktivität, weniger Schmerzen, keine Unterschied in Zufriedenheit, intraoperativer Verletzung oder Komplikationen.

Vaginale Hysterektomie im Vergleich zur laparoskopischen Hysterektomie:

• Kürzere Operationszeit, geringere Gesamtkosten, höhere Patientenzufriedenheit, seltener vaginale Nahtdehiszenz, geringeres Risiko für Harnwegsverletzung, keine Unterschiede bei der Rückkehr zu normalen Aktivitäten oder Komplikationen, 

Laparoskopische Hysterektomie im Vergleich zur abdominalen Hysterektomie:

• Schnellere Rückkehr zur normalen Aktivität, kürzerer Krankenhausaufenthalt, weniger Wund- oder Bauchwandinfektionen, längere Operationszeit, höhere Rate an unteren Harnwegsverletzungen, verbesserte Lebensqualität nach der Operation, keine Unterschiede in der Zufriedenheit oder größeren langfristigen Komplikationen, keine Unterschiede in den Gesamtkosten.

Laparoskopische Hysterektomie im Vergleich zur roboterassistierten laparoskopischen Hysterektomie:

• Kaum Unterschiede in den gemessenen Ergebnissen

Laparoskopische Hysterektromie im Vergleich zu V-Notes

• geringere postoperative Schmerzen, eine schnellere Genesung und eine verbesserte Kosmetik

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Opportunistische Salpingektomie also eine onkoprophylaktische Salpingektomie zur Eierstockkrebsreduzierung. Es erkranken ca. 7000 Frauen jährlich an Eierstockkrebs in Deutschland. in den meisten Fällen wird die Krebserkrankung im fortgeschrittenen Stadium festgestellt (FIGO III- IV, ca. 70 %), mit daraus resultierender schlechten Prognose. Zusätzlich gibt es keine gute Früherkennungsmethode.

2010 schlug das Forschungsteam für Ovarialkrebs der British Columbia Ovarian Cancer Research (OVCARE) die prophylaktische Salpingektomie als Strategie zur primären Prävention von Eierstockkrebs vor, dies basierte auf folgenden Beobachtungen:

• Karzinogenese: Die meisten Ovarialkarzinome, besonders die high grade seröses Karzinom entsteht aus dem Epithel des distalen Eileiters und nicht aus dem Eierstock selbst
• Bei Patientinnen mit hohem Risiko für Eierstockkrebs (z. B. Patientinnen mit BRCA1- und BRCA2-Mutationen), erfolgte eine risikoreduzierende bilaterale Salpingo-Oophorektomie, hier wurden okkulten Eileiterkarzinomen und/oder prämalignen Läsionen am Eileiter gefunden, welche am Eierstock nicht gefunden werden konnte
• Es wurden außerdem prämaligne Läsionen an Eileiter von Patientinnen mit durchschnittlichem Risiko gefunden. Hier erfolgte eine Salpingektomie aus benignen Gründen z.B. bei einer Sterilisation oder bei einer Hysterektomie.
• Es konnte gezeigt werden, dass die Beteiligung der Eileiter bei bis zu 75 Prozent der Patientinnen mit der Diagnose von Ovarial- oder primärem Bauchfell- serösem Karzinom (mit und ohne BRCA-Mutationen) lag, einschließlich des Vorhandenseins von fimbrialen Präkanzerosen bis 60 Prozent.
• Auch eine Tubenligatur kann das Risiko für Eierstockkrebs reduzieren, wobei große retrospektive Studien eine größere Risikoreduktion für nicht seröse Histologien (insbesondere endometrioide und klarzellige Karzinome) zeigen konnten. 

Mechanismen der Risikoreduktion:

• Entfernen des initialen Ortes der Karzinogenese (hochgradige seröse Karzinome)
• Entfernen der Tube für die Passage von endometriotischen oder endosalpingiotischen Zellen (klarzellige und endometroide Karzinome)
• Entfernen der Tube für die Passage von Karzinogenen (z. B. Talk) oder Entzündungen (z. B. Beckeninfektion) vor Erreichung des Eierstocks.

Die Indikation zur Opportunistischen Salpingektomie beidseits sollte nur bei den Patienten gestellt werden, die sich einer Beckenoperation aus einem anderen Grund unterziehen (z. B. Hysterektomie wegen gutartiger Erkrankung, dauerhafte Sterilisation) und eine abgeschlossene Familienplanung haben. Bei Patientinnen mit einem hohen Risiko für Krebserkrankungen des Eileiters, des Ovars und des Bauchfells (z. B. BRCA-Genmutation, Lynch-Syndrom) sollte nach Nutzen-Risiko-Abwägung eher eine risikoreduzierende bilaterale Salpingo-Oophorektomie durchgeführt werden. 

In vielen Studien wurde der perioperative Verlauf nach einer Opportunistischen Salpingektomie untersucht: 

• Operationszeitverlängerung um ca. 10- 16 Minuten
• Blutverlust: kein Unterschied
• Krankenhausaufenthalt: kein Unterschied
• perioperative Komplikationen (Infektionen, Blutentnahmen, Visiten, weitere Diagnostik): kein Unterschied
• Menopause: Eintritt der Menopause in beiden Gruppen gleich. In einer Studie konnte jedoch gezeigt werden, dass das Anti-Müller-Hormon in der Salpingektomie-Gruppe etwas niedriger war. 

Risikoreduktion an einem Eierstockkrebs zu erkranken: 

In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, Nachbeobachtungszeit von 18-36 Jahren, dass eine prophylaktischen bilateralen Salpingektomie vs. keine Salpingektomie das Risiko um fast 50 Prozent reduziert adjustiert an die Studienpopulation. Insgesamt war in beiden Gruppen das Risiko sehr gering an einem Eierstockkrebs zu erkranken (0,8 bzw. 0,7 Prozent).

Referenz:

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