Suprazervikale Hysterektomie, Salpingektomie bds., roboter-assistierte Laparoskopie (DaVinci)

• Gelagert wird in Steinschnittlagerung (oder sicherer auf abspreizbaren geraden Beinschienen) idealerweise auf einem großen Vakuumkissen oder rutschfester Matte
• Es ist die Anlagerung beider Arme zu empfehlen (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge), oder Auslagerung eines Armes auf der Seite des Roboters
• Zur Lagerung der Beine empfehlen sich gepolsterte „Boots“, damit die Beine bei Bedarf separat und steril abgedeckt bewegt werden können. Alternativ kann die Lagerung der Beine in Beinschalen mit Fixierung der Beine in diesen erfolgen (Cave: Compartmentsyndrom).
• Die Beine sollten im Verlauf über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar sein
• Schulterstützen bds. gegen das Abrutschen der Patientin auf dem OP-Tisch
• Bei längeren Eingriffen Anlage pneumatischer Kompressionsmanschetten für die Beine zur Thromboseprophylxe
• Anbringen eines Portioadapters

Bemerkung: Zu beachten ist die Verletzungsgefahr der Patientin durch die Instrumente beim Abrutschen der Patientin. Durch gekoppelte Tische beim Xi System ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abkoppeln möglich. Bei fehlender „Table-Motion“-Technik ist vor jeder Lageänderung stets der Op-Roboter abzudocken und vom OP-Tisch zu entfernen

Anlage eines Kapnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel ca. 20 cm von der Zielanatomie entfernt (meistens periumbilikal). Die drei bis vier 8 mm Robotik Trokare befinden sich auf einer geraden, horizontalen Linie (Xi) oder einer leicht in Richtung Operationssitus gebogenen Linie (X, SI).  Zwischen den einzelnen Trokaren besteht ein Abstand von idealerweise 8 cm (mindestens 7 cm bis maximal 10 cm). Der 10- oder 12 mm Assistenz Trokar kann je nach Positionierung des Assistenten am OP-Tisch und Präferenz des Operateurs im Unterbauch, kranial der Trokare oder als weiterer Trokar entlang der geraden Linie liegen (s. Abbildung). Die Patientin wird bis an das Ende des OP-Tisches und dann Kopf tief gelagert (ca. 30°). Die Tischneigung wird ggf. an anästhesiologische oder operative Notwendigkeiten angepasst. Die Lasermarkierung wird so ausgerichtet, dass das Kreuz direkt auf den Kameratrokar zeigt (Xi). Nun wird das DaVinci System ausgerichtet. Die Arme werden mit den drei bis vier 8mm Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt. 

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sogenanntes remote center) um bei Bewegung diese nicht zu verletzen.

Bemerkung:  Je nach Operationssaal und  Präferenz des Operateurs kann die Positionierung des da Vinci „patient carts“ und der Trokare variiert werden.

Darstellung des Uterus und beider Adnexe. Anschließend Befundung des Douglasraumes. Transperitoneale Darstellung beider Ureter.

Fassen der Tube uterina im distalen Anteil und hervorluxieren, um den Fimbrientrichter sowie die Mesosalpinx besser darzustellen. Der Uterus wird mit Hilfe des Portioadapters nach links mobilisiert, um die Strukturen im Bereich der rechten Beckenwand anzuspannen.  In der Mesosalpinx verlaufen Anastomosen des Ramus tubarius der Arteria uterina und der Rami tubarii der A. ovarica. Im distalen Anteil, kurz vor dem Fimbrientrichter verläuft häufig eine etwas größere Anastomose. Bipolare Koagulation in diesem Bereich und anschließend schrittweises Absetzen der Tube von der rechten Beckenwand mittels Monopolarer Schere unter sorgfältiger Schonung des rechten Ovars.

Bemerkung: Je nach Präferenz des Operateurs kann die Tube uterina vom Uterus nach bipolarer Koagulation abgetrennt werden und über den Arbeitstrokar herausgezogen werden.

Darstellung des Ligamentum ovarii proprium. Hier verläuft der Ramus ovaricus der Arteria ovarica. Bipolare Koagulation und Durchtrennung mittel monopolarer Schere.

Bemerkung: In der Praxis hat sich gezeigt das Ligamentum ovarii proprium an 2-3 Stellen zu koagulieren.