Klinische Untersuchung und Narkoseuntersuchung: Bei Verdacht auf Zervixkarzinom erfolgt zunächst eine gynäkologische Untersuchung mit Spekulum und Tastuntersuchung. Eine Untersuchung in Narkose kann sinnvoll sein, um bei entspannter Muskulatur Tumorgröße, Parametrienbefall und Vaginalausdehnung genauer zu beurteilen. Sie wird v.a. bei fortgeschrittenen Befunden oder zur präoperativen Stadienbestimmung eingesetzt. Heutzutage werden Narkoseuntersuchungen jedoch selektiv angewandt; moderne Bildgebung (z.B. MRT) hat viele ältere Staging-Untersuchungen ersetzt.
Zytologischer Abstrich (Pap-Test): Der Pap-Abstrich ist zentraler Bestandteil der Früherkennung. Bei Vorliegen eines auffälligen Befundes (z.B. Pap IIID, IVa oder höher) wird zur Abklärung eine weiterführende Diagnostik eingeleitet. Ein Pap-Abstrich allein stellt jedoch keine endgültige Diagnose – auffällige Zytologie muss durch histologische Untersuchung bestätigt werden. Dennoch liefert der Pap-Test erste Hinweise auf Dysplasien oder Karzinome der Zervix.
Kolposkopie und Biopsie: Im Anschluss an einen auffälligen Pap-Befund wird eine Kolposkopie durchgeführt. Unter Vergrößerung und Applikation von Essigsäure können verdächtige Bezirke am Gebärmutterhals identifiziert werden. Aus auffälligen Arealen wird eine Biopsie entnommen, um eine histologische Diagnose zu erhalten. Bestätigt sich ein hochgradiger intraepithelialer Befund oder der Verdacht auf Invasion, ist eine Konsiation indiziert.
Diagnostische Konisation (LEEP-Konisation): Die Konisation – meist als Loop-Excision (LEEP/LLETZ) oder kaltmesserchirurgisch – dient der vollständigen Entnahme des Transformationsbereichs der Zervix. Sie ist diagnostisch und bei sehr frühen Karzinomen gleichzeitig therapeutisch. Indikation: bei Verdacht auf Mikrokarzinom (z.B. HISTO PAP V/a, Carcinoma in situ mit Verdacht auf Invasion) oder nicht eindeutiger Biopsie. Durch die Konisation erhält man die definitive histologische Beurteilung: Liegt ein invasives Karzinom vor, kann anhand des Präparats die Tumorgröße, Tiefe der Stromainvasion und der Resektionsrandstatus (R0 vs. R1) evaluiert werden. Ein im Gesunden entfernter Tumor (R0-Konisation) kann bei mikroinvasiven Karzinomen (FIGO IA1) bereits kurativ sein. Andernfalls ermöglicht die Konisation eine exakte Stadienzuordnung und Planung der definitiven Therapie.
Fraktionierte Abrasio und Hysteroskopie: Bei unklarer Genese eines zervikalen Adenokarzinoms oder Verdacht auf ein heruntergewachsenes Endometriumkarzinom mit Zervixbeteiligung ist eine fraktionierte Abrasio angezeigt. Dabei wird die Schleimhaut des Zervikalkanals und des Uteruskorpus getrennt ausgeschabt und histologisch untersucht. So kann differenziert werden, ob der Tumor primär vom Gebärmutterhals ausgeht oder ein Endometriumkarzinom vorliegt, das in die Zervix eingewachsen ist. Gegebenenfalls wird ergänzend eine Hysteroskopie mit gezielter Biopsie durchgeführt. Diese Maßnahmen sind insbesondere bei postmenopausalen Blutungen wichtig, um ein Endometriumkarzinom auszuschließen. Die fraktionierte Abrasio liefert die Basis für die weitere Therapieplanung: Ein Endometriumkarzinom mit Zervixbeteiligung wird stadiengerecht wie ein Corpuskarzinom (FIGO-Stadium II) behandelt (meist primär chirurgisch mit Hysterektomie und Adnexektomie), während ein primäres Zervixkarzinom andere Therapiewege erfordert.
Bildgebende Verfahren: Zur prätherapeutischen Staging-Diagnostik werden bildgebende Untersuchungen herangezogen. Ein transvaginaler Ultraschall kann Tumorausdehnung im Zervixbereich abschätzen und z.B. eine Hydronephrose (Hinweis auf Ureterkompression bei fortgeschrittenem Tumor) nachweisen. Bei Tumoren ab ca. FIGO IB2 (≥4 cm) wird in der Regel ein MRT des Beckens zur Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung (Parametrien-, Vaginalbefall) empfohlen. Zur metastatischen Ausbreitungsdiagnostik kommen CT-Thorax/Abdomen oder PET-CT zum Einsatz, insbesondere bei klinisch fortgeschrittener Erkrankung. Die Bildgebung fließt seit der FIGO-Klassifikation 2018 auch in die Stadienzuordnung mit ein, ersetzt aber nicht die klassischen klinischen Befunde.
Zystoskopie und Rektoskopie: Eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) bzw. Endoskopie des Rektums/Sigmas (Rekto- bzw. Rektosigmoidoskopie) ist nur bei konkretem Verdacht auf Befall dieser Organe indiziert. Beim ausgedehnten Zervixkarzinom mit möglicher Infiltration der Harnblase (z.B. bei Hämaturie oder vorderem Parametrienbefall) kann eine Zystoskopie zum Nachweis einer Tumorinfiltration der Blasenmukosa durchgeführt werden, was bei Nachweis einem FIGO-Stadium IVA entspricht. Analog wird eine Rektoskopie bei Verdacht auf Darmbeteiligung (Blutung per rectum, ausgedehnter dorsaler Tumor) vorgenommen. Routinemäßig werden diese Untersuchungen heute nicht bei jedem Tumor durchgeführt, da bei fehlendem Verdacht die Trefferquote gering ist und die Bildgebung meist ausreichend Information liefert.
Referenz:
- Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Langversion, 2.2, 2022, AWMF-Registernummer: 032/033OL
- Fehm T, Beckmann MW, Mahner S, Denschlag D, Brucker S, Hillemanns P, Tempfer C; Uterus Commission of the AGO and the AGO Working Group. Statement of the Uterus Commission of the Gynecological Oncology Working Group (AGO) on Surgical Therapy for Patients with Stage IA2-IIB1 Cervical Cancer. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023 Oct 5;83(10):1199-1204. doi: 10.1055/a-2160-3279. PMID: 37808259; PMCID: PMC10556864.
- Bipat, S., et al., Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol, 2003. 91(1): p. 59-66.
- Horn, L.C., et al., The 2019 FIGO classification for cervical carcinoma-what's new? Pathologe, 2019. 40(6): p. 629-635.
- Dappa, E., et al., The value of advanced MRI techniques in the assessment of cervical cancer: a review. Insights Imaging, 2017
- Woo, S., et al., Magnetic resonance imaging for detection of parametrial invasion in cervical cancer: An updated systematic review and meta-analysis of the literature between 2012 and 2016. Eur Radiol, 2017.