Adhäsionen sind ein sehr häufiges Ereignis.
Bei postmortalen Untersuchungen nicht voroperierter Patienten fanden sich bei 28 Prozent der Fälle postinflammatorische Adhäsionen. Diese sind durch intraabdominale Entzündungen verursacht oder lassen sich auf Endometriose, Peritonitiden, Radiotherapien oder langjährige Peritonealdialyse zurückführen.
Die Computertomografie mit hoher Bildauflösung gilt inzwischen in Notfallsituationen des Abdomens als Untersuchungsmethode der Wahl. Sie steht mittlerweile flächendeckend zur Verfügung und trägt zur Beschleunigung der Diagnosefindung bei.
Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe ist in Anbetracht der Gefahr einer Kontamination des Situs mit Darminhalt sinnvoll (z. B. mit Cephalosporin und Metronidazol).
Regelhaft gilt, dass das laparoskopische Vorgehen zur Therapie des Verwachsungsbauches (auch bei Adhäsionen mit obstruktivem Charakter) wann immer möglich favorisiert werden sollte. Das adhäsionsbildende Organ (Peritoneum) wird weniger agressiv-irritativ behandelt und entwickelt so postoperativ weniger neue Verwachsungen.
Das laparoskopische Vorgehen bei der Adhäsiolyse zeigt gegenüber dem konventionellen Vorgehen den Vorteil, dass der Boden für neue Adhäsionen nicht oder nicht so ausgeprägt bereitet wird ( durch Forschungen an Tiermodellen bewiesen).
Der Zugang nach intraabdominell sollte über einen Schnitt mit Verlängerung der alten Narbe in unberührte Abschnitte der Bauchdecke gewählt werden.
Nachteile und Gefahren der geschlossenen Dekompression sind Serosaeinrisse und Einblutungen der Darmwand durch die Manipulation, die sekundär zu Perforationen führen oder die Adhäsionsbildung verstärken können.
Die offene Dekompression birgt die Gefahr des Austrittes von Darminhalt in die Bauchhöhle.
Nach jeder Adhäsiolyse ist der Darm sorgfältig (am Besten zweimal) auf Deserosierungen zu revidieren, die übernäht werden sollten. Manche Autoren empfehlen nur dann zu übernähen, wenn sie das Niveau der Submukosa erreicht haben.
Nach erfolgter Adhäsiolyse wird der Darm in der Abdominalhöhle replatziert, wobei sorgfältig darauf geachtet werden muss, dass es zu keinen Torquierungen kommt. In der Literatur wird zur Vermeidung von Re-Torquierungen und erneuten Knickbildungen vereinzelt die Mesenterialplikatur, etwa nach Noble oder Childs-Phillips, empfohlen. Ihr Nutzen im Sinne der Verhinderung eines Re-Ileus ist bisher nicht durch kontrollierte Studie belegt, sodass derartige Verfahren als obsolet betrachtet werden.
Praxishinweise – allgemeine Strategien zur Adhäsionsreduktion:
- Bevorzugung gewebeschonender und mikroinvasiver Operationstechniken
- Minimierung der Operationsdauer sowie von Hitze- und Lichteinfluss
- Vermeidung peritonealer Traumatisierung durch überflüssige Berührung und Koagulation
- Limitierte Platzierung intraabdominaler Fremdkörper wie Patches, Netze oder Nahtmaterialien
- Verwendung feuchter Bauchtücher und Tupfer und gelegentliche Applikation von Kochsalzlösung zur Minimierung der Austrocknung von mesothelialen Oberflächen
- Spülung des Bauchraumes zur Entfernung zurückgebliebener intraabdominaler Blutdepots
- Reduktion des Infektionsrisikos durch steriles Arbeiten und gegebenenfalls Gabe von Antibiotika im Rahmen einer Laparotomie
- Bevorzugte Verwendung latex- und puderfreier Handschuhe
- Im Rahmen einer Laparoskopie Verwendung befeuchteten Gases mit angemessen niedrigem Insufflationsdruck
- Im Hochrisikokollektiv Verwendung von Barrieremethoden oder Peritonealinstillaten nach entsprechender Aufklärung
Im Hochrisikokollektiv kann abhängig vom Ausmaß und der Lokalisation der Mesotheldefekte die Anwendung von adhäsionsreduzierenden Adjuvanzien erwogen werden. Eine Auswahl der geläufigen, kommerziell erhältlichen und in Deutschland zugelassenen Adjuvanzien zur Adhäsionsreduktion umfasst unter anderem: Befeuchtete und angewärmte Insufflationsgase zur Laparoskopie, medikamentöse Agenzien, Kolloide und kristalloide Lösungen sowie Separatoren bestehend aus Flüssigkeiten zur Peritonealinstillation sowie lokale mechanische Barrieren. Medikamentöse Therapieversuche beinhalten lokal und systemisch applizierte antiinflammatorische Agenzien, Fibrinolytika oder antibiotische Lösungen. Ferner wurden Kolloide (Dextrane) und kristalloide Lösungen (Ringerlactat oder Kochsalz) allein oder mit Kortikosteroid- oder Heparinzusatz zum Separieren von peritonealen Oberflächen eingesetzt. Ein eindeutiger adhäsionsreduzierender Nutzen dieser Substanzen konnte in keiner klinischen Studie nachgewiesen werden.
Das 4-prozentige Glukosepolymer Icodextrin ist ein adhäsionspräventives Peritonealinstillat. Zusätzlich zur intraoperativen Benetzung peritonealer Oberflächen wird es in die Abdominalhöhle instilliert. Durch seine osmotische Aktivität soll es Flüssigkeit für drei bis vier Tage in der Peritonealhöhle zurückhalten und eine Separierung von Organen und verletzten Peritonealflächen bis zur renalen Eliminierung des Agens bewirken. Randomisierte, doppeltverblindete Multicenterstudien bestätigten die adhäsionsreduzierenden Eigenschaften von Icodextrin nach operativen Eingriffen. Der Vergleich zwischen Icodextrin und Ringer-Laktat erbrachte eine Reduktion der Adhäsionsausbildung (52 versus 32 %).
Eine routinemäßige Drainageneinlage ist nicht zu empfehlen.