Zugänge: für die elektive Splenektomie eignet sich die quere Oberbauchlaparatomie links. Alternativ kann auch ein Rippenbogenrandschnitt links erfolgen.
Beim Trauma gibt es eigentlich nur einen akzeptablen Zugang zum Abdomen und dies ist die mediane Oberbauchlaparotomie. Nur dieser Zugang gewährleistet eine ausreichende Übersicht über das gesamte Abdomen.
Im dargestellten Beitrag wird die Schnittführung durch die frühere Laparatomie im Rahmen der primären Tumorresektion vorgegeben.
Die mediane Laparotomie wird vom Xiphoid bis caudal des Bauchnabels geführt. Durchtrennen des Subkutangewebes und Darstellen der Faszie. Diese wird median mit dem Messer durchtrennt und das Peritoneum eröffnet.
Tipp: bei Koagulopathien sollte die Durchtrennung eines großen Bauchwandmuskels unterbleiben, da es hier zu massiven Blutungen kommen kann!
Zunächst wird ein Haltesystem eingesetzt und das gesamte Abdomen inspiziert, Ausschluss von Nebenmilzen!
Tipp: im Falle eines Traumas wird man nach Eröffnen des Peritoneums nur noch Blut sehen und hat im ersten Moment keine Übersicht. Insbesondere die Blutungsquelle ist initial selten auf den ersten Blick erkennbar. Es empfiehlt sich zunächst alle vier Quadranten mit Bauchtüchern abzustopfen, statt minutenlang nur Blut abzusaugen. Dabei kann der Operateur ruhig beherzt mit der linken Hand hinter die Milz fassen, diese nach ventral luxieren und ein bis zwei Bauchtücher in die Milzloge legen. Auf diese Weise wird die Milz überhaupt erst richtig sicht- und beurteilbar; die Kompression von dorsal verringert die Blutung.
Prinzipiell kann man die Milz von ventral oder dorsal mobilisieren.Die dorsale Methode ist der Standard bei der Splenektomie, insbesondere in der Notfallsituation. Die ventrale Methode ist manchmal besser bei sehr großen Milzen und bei tumorösen Veränderungen, wie im Beitrag dargestellt. Prinzipiell sind beide Vorgehensweisen möglich und situativ zu entscheiden. Oft ist es unumgänglich bei der Präparation zwischen Ventral- und Dorsalseite hin und her zu wechseln.