Endoskopische Vakuumtherapie von Anastomoseninsuffizienzen und Perforationen des Ösophagus
Auch wenn die Letalität nach Ösophagusresektionen in den letzten Jahrzehnten deutlich gesunken ist, stellt die Behandlung transmuraler Ösophagusdefekte infolge Anastomoseninsuffizienzen und Perforationen weiterhin eine Herausforderung dar (1, 2). Die in der Literatur angegebenen Zahlen für die Häufigkeit von Insuffizienzen nach Ösophagusresektionen variieren erheblich und liegen zwischen ein und 30 Prozent. Insuffizienzraten für zervikale Anastomosen liegen zwischen ein und 25 Prozent (3 – 7), für intrathorakale Anastomosen unter zehn Prozent (8 – 12) und nach Gastrektomie und Resektion de distalen Ösophagus bei rund zehn Prozent (13).
Ösophagusperforationen sind in erster Linie iatrogen bedingt und auf die zunehmende Durchführung endoskopischer Maßnahmen wie interventioneller Resektionsverfahren und Dilatationen zurückzuführen (14 – 16).
Letale Verläufe bei Anastomoseninsuffizienzen und Perforationen sind überwiegend auf die Entwicklung einer Mediastinitis mit septischem Krankheitsbild zurückzuführen (17). Prognostisch entscheidend ist der frühzeitige Beginn einer suffizienten Therapie. Beginnt sie mehr als 24 Stunden nach Entwicklung der Leckage, steigt die Letalität auf über 20 Prozent. In einer Metanalyse aus 2013 liegt die durchschnittliche perforationsbedingte Letalität bei fast 12 Prozent (18).
Behandlungsstrategien bei Ösophagusleckagen
Alle Behandlungsmaßnahmen haben zum Ziel, den Ösophagusdefekt zu verschließen und den extraluminalen septischen Fokus zu drainieren (19, 20). Ein rein konservatives Vorgehen – systemische Antibiose, parenterale Ernährung und Sondenableitung – ist in ausgewählten Fällen möglich (21).
Der Defektverschluss kann operativ erfolgen (Naht, Neuanlage der Anastomose, Diskontinuitätsresektion) oder endoskopisch durch die Implantation von selbstexpandierenden Metall- oder Kunststoffstents (20, 22), durch Clipverschluss (23) oder Fibrinklebung (24, 25). Am häufigsten erfolgt die Defektüberbrückung durch Stents (26).
Die Drainage des extraluminalen septischen Fokus erfolgt durch externe, perkutan ausgeleitete Drainagen, die entweder im Rahmen einer operativen Revision platziert werden oder interventionell-radiologisch (27).
Eine neue Therapieoption bei Ösophagusleckagen ist die endoskopische Vakuumbehandlung (28), deren suffiziente intrakorporale Anwendung bereits seit Jahren zur Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen am Rektum praktiziert wird (29). Die endoskopische Schwammplatzierung ermöglicht die Implantation einer Polyurethanschwammdrainage unter Sicht an jeder Position, die koloskopisch bzw. gastroskopisch zugänglich ist (30, 31). Die Schwammplatzierung kann sowohl rein intraluminal zur Defektversiegelung als auch intrakavitär durch den Defekt hindurch in eine extraluminale Wundhöhle erfolgen (32).
Ergebnisse der endoskopischen Vakuumtherapie bei Ösophagusleckagen
Seit 2007 wird die Anwendung der endoskopischen Vakuumtherapie bei Leckagen am oberen GI-Trakt beschrieben. Bleiben Fallserien unter fünf Patienten unberücksichtigt, finden sich derzeit in der aktuellen Literatur insgesamt 88 Patienten, die wegen eines Ösophagusdefekts mit dem Vakuumverfahren behandelt worden waren.
Die Erfolgsquote lag bei den verschiedenen Arbeitsgruppen zwischen 84,4 und 100 Prozent bei einer Letalität von zehn bis 16,7 Prozent. Als mittlere Therapiedauer wurden 12,1 bis 24,4 Tage angegeben. Durchschnittlich waren 3,9 bis 9,8 Wechsel des Schwammsystems erforderlich (33 – 38).
Nennenswerte therapieassoziierte Komplikationen wie Blutungen durch Gefäßarrosionen und Ausbildung einer ösophagobronchialen Fistel wurden bis dato selten beschrieben (34, 39).
In zwei retrospektiven Studien wurden die Therapieergebnisse von operativer Revision, Stent- und Vakuumbehandlung bei ösophagealer Anastomoseninsuffizienz verglichen (34, 40). Beide Studien ergaben eine Überlegenheit der Vakuumtherapie gegenüber der Stentimplantation. So betrug die Heilungsrate der endoskopischen Vakuumtherapie 84,4 Prozent gegenüber 53,8 Prozent bei endoskopischer Stentimplantation. In einer der Studien wurde die Letalität nach operativer Revision bzw. Stenteinlage und Vakuumtherapie verglichen. In der Gruppe der mittels operativer Revision bzw. mit einem Stent behandelten Patienten verstarben 50 bzw. 42 Prozent während des Klinikaufenthalts, bei den mit endoskopischer Vakuumtherapie behandelten Fällen nur 12 Prozent der Patienten.
Die derzeitige Studienlage legt nahe, dass die endoskopische Vakuumtherapie eine effektive, einfach und minimal-invasiv durchzuführende Methode zur Behandlung von Ösophagusleckagen ist.