- Die intraoperativen Komplikationen entstehen durch eine unbeabsichtigte Verletzung anatomisch benachbarter Strukturen.
- Die Häufigkeit liegt grundsätzlich bei Koloneingriffen zwischen 2 und 12%
Cave: Bekannte Risikofaktoren für eine intraoperative Verletzung benachbarter Strukturen sind:
- Adipositas
- Voroperationen
- Verwachsungsbauch
- Notfalleingriff
- T4-Tumor oder ausgedehnte Begleitentzündung
1.) Darmverletzung:
- Häufigkeit 1-3 %, eine notwendige Adhäsiolyse erhöht das Risiko auf 4-13 %
- Mögliche Verletzungsmuster:
- Oberflächliche Serosaverletzungen
- Transmurale Läsionen der Darmwand
- Thermische Schädigung der Darmwand mittels monopolarer/bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor, insbesondere im Bereich der linken Flexur.
- Mesenteriale Einrisse mit folgender Ischämie des abhängigen Darmabschnittes
- Verletzung durch die Trokaranlage oder die Verresnadel
- Prävention:
- Bei Rezidiveingriffen Inzision möglichst außerhalb der Narbe
- Offenes Einbringen des ersten Trokars nach Voroperationen über eine Mini-Laparotomie
- Fassen des Darms möglichst im Bereich der Taenien oder Appendices epiploicae nur mit atraumatischen Fasszangen unter Sicht
- Keine blinden Koagulationen, Vorsichtige, gezielte Präparation mit Ultraschallscheren/bipolaren Versiegelungsinstrumenten
Cave: Ultraschallschere und bipolare Versiegelungsdevices können noch mehrere Sekunden nach der aktiven Verwendung thermische Schäden verursachen.
- Vorgehen beim Erkennen:
- Laparoskopische Übernähung bei Serosaläsionen und kleineren Defekten
- Bei größeren Defekten >1/2 der Zirkumferenz oder bei mesonahen Läsionen: laparoskopische oder ggf. offene Resektion und Anastomose
2.) Milzverletzung
- Verletzungsmechanismus: Durch Zug am Kolon oder Omentum majus bei der Mobilisation der linken Flexur kommt es typischerweise zu inferior oder medial gelegenen oberflächlichen Kapselläsionen.
- Prävention: Mobilisation der linken Flexur mit großer Sorgfalt und unter guter Einstellung des Situs. Omentale Adhäsionen zur Milzkapsel sollten frühzeitig gelöst werden.
- Vorgehen beim Erkennen:
- Koagulation mit bipolarem Strom (bipolar Forceps), ggf. Hämostyptikum (Tachosil, Flowseal etc.) aufbringen bzw. Fibrinkleber applizieren.
- Eine milzerhaltende Therapie sollte immer angestrebt werden, da diese mit einer geringeren Komplikationsrate behaftet ist als die Splenektomie.
Bemerkung: Eine Laparotomie ist nur in Ausnahmefällen notwendig.
3.) Pankreasverletzung
- Verletzungsmechanismus: Bei der Mobilisation der linken Flexur und auch bei der Versorgung der Vena mesenterica inferior präpariert man nahe am Pankreasschwanz und am Pankreasunterrand, so dass es hier im Zuge dessen zu einer Verletzung kommen kann.
- Vorgehen beim Erkennen:
- Bei Blutungen ist ähnlich wie bei Verletzungen der Milz vorzugehen. Es erfolgt die Koagulation mit bipolarem Strom (bipolar Forceps) oder die laparoskopische Übernähung, ggf. die Applikation eines Hämostyptikums (Tachosil, Flowseal etc.) bzw. von Fibrinkleber.
- Bei Parenchymverletzungen empfiehlt sich die Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können und einem postoperativen Verhalt vorzubeugen
4.) Ureterverletzung
- Verletzungsmechanismus: Bei der Mobilisation des Sigmas kann es aufgrund seiner engen anatomischen Lagebeziehung zur Verletzung des Ureters kommen. Hierbei sind neben scharfen partiellen oder vollständigen Durchtrennungen auch Stromschäden möglich.
- Prävention:
- Schonung der Gerota-Faszie
- Sichere Identifizierung des Ureters
- Ggf. Einsatz von ICG zur besseren Visualisierung
CAVE: Besondere Vorsicht ist geboten bei Voroperationen und entzündungs- oder tumorbedingten Adhäsionen mit Aufhebung der anatomischen Schichten im kleinen Becken. Eine präoperative Schienung des Ureters sollte zur Erleichterung seiner Identifikation erwogen werden.
- Diagnostik intraoperativ
- Visuelle Untersuchung
- Therapie
- Schienung und Übernähung bei kurzstreckigen Verletzungen
Bemerkung: Bei oberflächlichen Verletzungen kann eine laparoskopische Übernähung durchgeführtwerden; andernfalls empfiehlt sich eine kleine Laparotomie in unmittelbarer Projektion auf die Verletzungsstelle, um den Ureter unter Sicht offen zu nähen. In jedem Falle ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.
- Ausgedehnte Verletzungen oder partielle Resektionen machen komplexe urologische Rekonstruktionen (Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch-Plastik) erforderlich.
5.) Intraoperative Blutung
- Risikofaktoren:
- Adipositas
- Veränderte Anatomie durch Voroperationen, Entzündungen und Tumoren
- Notfalleingriffe
- Symptome/Klinik: Abhängig von der Größe des verletzten Gefäßes und dem verbundenen Blutaustritt sind variable klinische Manifestationen von intraoperativ unauffälligen Verläufen bis hin zur akuten Schocksymptomatik (hämorrhagischer Schock) möglich.
- Diagnostik: Intraoperatives visuelles Identifizieren der Blutungsquelle
- Prävention:
- Identifikation OP- oder patientenbezogener Risikofaktoren für Blutungskomplikationen
- Nutzung von ICG zur Identifikation der vaskulären Strukturen
- Therapie
- Temporäre Blutungskontrolle durch Kompression mit einem laparoskopischen atraumatischen Instrument
- Information von OP-Team und Anästhesie
- Schaffen der bestmöglichen materiellen wie auch personellen Situation chirurgisch (Gefäßchirurg, zweiter erfahrener Operateur) wie auch anästhesiologisch (Oberarzt, EKs, Volumen, etc.)
- Transfusion wenn Transfusionskriterien vorliegen
- OP-Taktik
- Blutungen aus kleineren Gefäßen können in der Regel mittels bipolaren Stroms oder Ultraschallschere und ggf. durch Clipping gestillt werden.
- Bei entsprechender Expertise können kleine bis mittlere Gefäße auch laparoskopisch übernäht werden.
- Bei Verletzungen von großen Gefäßen (z.B. Aorta, Vena cava) ist die sofortige Laparotomie indiziert. Information der Anästhesie und Bereitstellung von Blutkonserven, ggf. Hinzuziehung eines Gefäßchirurgen und Bereitlegen eines Gefäßsiebes, Schaffung anatomischer Übersicht, Reparation des Gefäßdefektes.
- Verletzung muskulärer oder epigastrischer Gefäße in der Bauchdecke bei der Trokarplatzierung: Kompression, ggf. über einen gefüllten Blasenkatheter. U-Nähte oberhalb und unterhalb der Trokareinstichstelle. Im Zweifelsfall Erweiterung der Inzisionsstelle und direkte Umstechung, insbesondere bei adipösen Bauchdecken.
CAVE: Unkontrollierter Einsatz des Saugers insbesondere bei venösen Verletzungen kann den Blutverlust deutlich aber fast unmerklich erhöhten. Daher Kompression bis Versorgungsbereitschaft hergestellt ist und erst dann unter gezieltem Einsatz des Sauers Versorgung der Verletzung .
6.) Intraoperative Leckage der Anastomose
- Prävention:
- Anastomosenanlage spannungsfrei und gut durchblutet (Nutzung von ICG)
- Dorn des Endoluminalstaplers in der linearen Klammernahtreihe mittig ausfahren
- Diagnostik: Ausführen einer intraoperativen Testung der Anastomose als hydropneumatische Dichtigkeitsprobe oder als Probe mit verdünnter Methylenblaulösung.
- Therapie:
- Ist die Dichtigkeitsprobe auffällig, kann bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz eine Übernähung durchgeführt werden.
- Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.
- Ggf. bei einer intraoperativen Leckage: Anlage eines protektiven Ileostomas erwägen