Postoperative Ernährungstherapie
Nach großen viszeralchirurgischen Eingriffen ist postoperativ eine frühzeitige enterale Ernährung anzustreben [1, 2]. In der S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus heißt es dazu [3]:
„Nach Ösophagusresektion sollte aufgrund des metabolischen Risikos innerhalb von 24 h mit einer enteralen Ernährung begonnen werden. Eine parenterale Supplementierung kann empfohlen wer-den, wenn weniger als 60–75 % der Energiemenge auf enteralem Weg zugeführt werden können (EK)“.
Bei Patienten mit bereits manifester Mangelernährung oder solchen ohne Mangelernährung, die voraussichtlich mehr als 7 Tage postoperativ unfähig zur oralen Kostzufuhr sein werden, besteht die Indikation zur künstlichen Ernährung. Die Indikation ist auch bei Patienten gegeben, die mehr als 10 Tage nicht in der Lage sind, mehr als 60 – 75 % der empfohlenen Energiemenge oral zu sich zu nehmen. Bei diesen Patienten sollte die künstliche Ernährung unverzüglich begonnen werden, bevorzugt enteral [1, 3].
Die Vorteile eine postoperativ frühzeitig einsetzenden enteralen Ernährung konnte durch mehrere Metaanalysen belegt werden [1, 4]. Da nach Ösophagusresektionen eine frühzeitige orale Kostzufuhr nicht möglich ist, empfiehlt sich, bereits intraoperativ eine transnasale Ernährungssonde mit der Spitze im Jejunum oder als Katheterjejunostomie (KJ) zu implantieren [5].
Für die Durchführung einer sicheren und längerfristigen enteralen Ernährung nach Ösphagusresektionen über eine KJ konnten in einer Beobachtungsstudie signifikante Vorteile gezeigt werden, insbesondere für den Fall einen Anastomoseninsuffizienz [4]. Eine weitere Studie zur frühzeitigen enteralen Ernährung nach Ösophagusresektion zeigte hinsichtlich katheterassoziierter Risiken keinen Unterschied zwischen einer nasoduodenalen Sonde und der KJ [5]. Da nasoduodenale und nasojejunale Sonden signifikant häufiger dislozieren, ist die KJ zur längerfristigen Ernährung überlegen [6]. Bei standardisierter Technik und entsprechender Expertise weist die offene und laparoskopische Platzierung der KJ eine niedrige Komplikationsrate auf, die zwischen 1,5 und 3,3 % liegt [7, 8].
Unter strenger Beobachtung der intestinalen Toleranz wird zu Beginn der Sondenernährung eine niedrige Flussrate von 10 – 20 ml pro Stunde empfohlen; so kann es durchaus 5 – 7 Tage dauern, bis der Patient das Kalorienziel erreicht hat [9]. Eine zu rasche Steigerung der Flussrate kann zur Torsion der Dünndarmschlinge mit Darmnekrose führen. Wenn weniger als 60 – 75 % der Energiezufuhr enteral möglich ist, sollte zusätzlich parenteral supplementiert werden [1].
Technische Aspekte der KJ
Das Prinzip der KJ ist die submuköse Tunnelung in der Jejeunalwand mit peritonealer Anheftung [10]. Nach Vestweber sind folgende Faktoren wichtig zur Verhinderung einer Leckage [11]:
- Fixation bzw. Abdichtung des Katheters an der Darmeinstichstelle mit Tabaksbeutelnaht,
- vollständige Fixierung der Jejunumschlinge an der Bauchwand mit Peritonealisierung des Katheters,
- Verhinderung einer Torsion der Dünndarmschlinge durch kraniale und kaudale Fixierung an der Bauchwand.