Perioperatives Management - Leberresektion bei Rezidivlebermetastase mit HaemoCer PLUS

Die Indikation zur Metastasenresektion ist eine individuelle Entscheidung, die interdisziplinär gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden muss. Dabei stellt die kurative R0-Resektion den Goldstandard der therapeutischen Möglichkeiten dar. Auch die Reihenfolge der chirurgischen Maßnahmen bei synchroner Metastasierung muss individuell entschieden werden.

Im demonstrierten Fall bestand der V.a. ein Lebermetastasenrezidiv im Segment VI bei Z.n. Lebermetastasenresektion vor 5 Monaten.

Parenchymsparende Techniken werden in der Metastasenchirurgie favorisiert. Begrenzte oder atypische Resektionen sind den anatomischen vorzuziehen, da mehr Leberparenchym verbleibt, was insbesondere in der Rezidivsituation von Relevanz ist. Durch  Resektionen mit großem Parenchymverlust kann die onkologische Sicherheit/Langzeitprognose nicht gesteigert werden kann.

Nicht die Breite sondern die Tumorfreiheit des Resektionsrandes ist  für die Vermeidung eines Rezidivs entscheidend . Auch eine mutmaßliche R1-Resektion ist in Ausnahmefällen zu akzeptieren, weil  durch die Resektionstechnik (Aspiration/Elektrokoagulation von Lebergewebe) trotz mikroskopisch nachweisbarem Tumorgewebe am Präparaterand, der Resektionsrand beim Patienten tumorfrei sein kann.

In der Rezidivsituation ist das Resektionsausmaß und die Resektionsform (atypisch, anatomisch) von der Lokalisation  und dem Umfang der Erstoperation abhängig. Besonders muss die durch den Ersteingriff veränderte intrahepatische Gefäßanatomie beachtet werden.

Trotz guter Schnittbildgebung kann eine Differenzierung zwischen benigner und maligner Leberraumforderung schwierig sein.

Bilobärer Befall, extrahepatische Tumormanifestation oder Infiltration größerer Gefäße gelten nicht mehr als Kontraindikation. Die optimale Behandlungsstrategie ergibt  sich aus der Ausdehnung bzw. der Anzahl der zu operierenden Tumoren/Metastasen.

Bei größeren Resektionen (multiplen Metastasen) muss das verbleibende Leberparenchym kalkuliert werden. Ausschlaggebend ist das nach Resektion verbleibende Lebervolumen („future remnant liver volume“ = FRLV) und die hierfür notwendigen vaskulären Strukturen.  Dieses sollte bei mindestens 30% der Restleber liegen, muss aber bei vorgeschädigter Leber (Chemotherapie, Leberzirrhose) erheblich höher kalkuliert werden.

Ist ein Unterschreiten dieser Werte durch die geplante Resektion  wahrscheinlich, sollte die Möglichkeit einer  präoperativen Konditionierung evaluiert werden.

• Präop. Hypertrophieinduktion (z.B. PVE = Pfortaderembolisation)
• In situ split/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
• 2-/mehrzeitige Resektionen
• Kombination mit ablativen Verfahren (z.B. RFA = Radiofrequenzablation)
• Sekundäre chirurgische Resektion nach neoadjuvanter Chemotherapie

Durch die Kombination aus chirurgischen und  interventionellen Methoden  ggf.mit systemischer Therapie können auch sehr fortgeschrittene Befunde einer potenziell kurativen Resektion zugeführt werden.

Primär nicht resektable Metastasen können durch eine Chemotherapie von einem palliativen Stadium in ein kuratives konvertiert werden. Dabei sollte operiert werden, sobald Resektabilität erreicht ist, um die Medikamententoxizität möglichst gering zu halten und um die Problematik der erschwerten Lokalisation durch Tumorregression zu reduzieren.

Die simultane Resektion mit dem Primärtumor bei synchronen Metastasen sollte bei gut zugänglichen Herden angestrebt werden. Das Postulat, die Resektion der Lebermetastase/n prinzipiell nach 2-3 Monaten vorzunehmen, kann so nicht aufrecht erhalten werden.

• Leberfunktionseinschränkung mit unzureichender Restfunktion, Child-B/C-Zirrhose

Die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber ist schwierig. Neben dem körperlichen Allgemeinzustand und dem Child-Pugh-Score ist die Schwere der portalen Hypertension von entscheidender Bedeutung. Die wichtigsten Parameter für eine ausreichende postoperative Leberfunktion sind ein normwertiges Bilirubin und ein Lebervenendruckgradient von < 10 mmHg. Indikatoren für das Ausmaß einer portalen Hypertension sind die Milzgröße, das Vorhandensein von Ösophagusvarizen und die Thrombozytenzahl (Cave: < 100.000/μl).

• Kein ausreichendes Restlebervolumen (< 30%)

Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind.

• Allgemeine Inoperabilität des Patienten infolge Grunderkrankungen; insbesondere kardiale Risiken müssen berücksichtigt werden.

Die korrekte präoperative bildgebende Darstellung des genauen Ausmaßes der Metastasenlast  ist entscheidend für ein kuratives Behandlungskonzept. Intraoperatives Auffinden weiterer Herde ist äußerst problematisch, da dieses unter Umständen ein komplett anderes multimodales Konzept erfordert hätte.

Folgende Anforderungen sind an die bildgebenden Verfahren zu stellen:

• Klare Visualisierung aller zu resezierender Tumoren
• Beziehung derselben zu den vaskulären und biliären Strukturen
• Darstellung anatomischer Normvarianten
• Differenzierung von etwaigen gutartigen Leberläsionen (in diesem Fall subkapsuläres Hämatom nach Vor-OP)
• Bestimmung von Tumor-, Gesamtleber- und Restlebervolumen
• Einschätzung der Gesamt- und Restleberfunktion

Sonographie mit und ohne Kontrastmittel (KM)

• Die transabdominale Sonographie bildet das Rückgrat der primären bildgebenden Diagnostik (=Screening).
• Die Beurteilung fokaler Leberläsionen mit der nativen B-Bild-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie ermöglicht eine sichere Einordnung in bis zu 60 % der Fälle (z. B. Zysten, typische Hämangiome, fokale Fettverteilungsstörungen).
• Die KM-Sonographie bietet sich zur Diagnostik weiterhin unklarer Leberläsionen an. Durch die  Beurteilung der Gefäßarchitektur und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe ist eine differentialdiagnostische Einordnung der Läsionen dann oftmals möglich.
• Die intraoperative Ultraschalluntersuchung gehört zum Standard jeder Leberresektion. Vielfach werden zusätzliche Herde oder mit der präoperativen Diagnostik nicht übereinstimmende Befunde erhoben. Zur Festlegung der Resektionsgrenzen intraoperativ und zum Auffinden schwer tastbarer  Herde  (z.B. bei  Tumorregression nach Vorbehandlung ) ist sie unverzichtbar.

Kontrastmittel-CT

• Das Standardverfahren für die Operationsplanung und Klärung der Resektabilität ist die mehrphasige Kontrastmittel(KM)-gestützte schnelle Spiral-Computertomographie in geringer Schichtdicke.
• Damit erreicht man eine hochaufgelöste Darstellung der arteriellen, portalvenösen und venösen Strukturen.
• Mit entsprechender Auswertungssoftware lässt sich das Tumorvolumen, das Gesamtlebervolumen und verbleibendes Restlebervolumen nach Resektion abschätzen.
• In Bezug auf die Leberfunktion gibt das CT nur indirekte Hinweise: vergrößerte Milz, rekanalisierte Umbilikalvene, prominenter Lobus caudatus, dilatierte Cholangien.
• Bei bestehender Steatose ist die Aussagekraft über die Leberherde eingeschränkt.
• Nachteil ist eine mangelhafte Darstellung des Gallengangssystems.
• Ausschluss eines Lokalrezidivs des Primärtumors.
• Vervollständigung des Tumor-Stagings (Nachweis/Ausschluss Lungenmetastasen) durch ein CT des Thorax

Magnetresonanztomographie

• Für kolorektale Metastasen scheint das KM-MRT  dem Kontrast-CT  in der Nachweisgenauigkeit überlegen zu sein, insbesondere bei Läsionen < 1 cm.
• Eine weitere Verbesserung scheint der Einsatz von leberspezifischen Kontrastmitteln (Gd-EOB = gallegängiges Kontrastmittel) zu sein.
• Ein Vorteil ist neben der verstärkten Detektionsleistung die verbesserte Charakterisierung der Läsion z.B. Unterscheidung von nodulärer Hyperplasie und Leberzelladenom gegeneinander sowie zu Metastasen.
• Auch  die Detektionsgenauigkeit und Charakterisierung von Läsionen in Zirrhose  scheint gegenüber herkömmlichen Kontrastmitteln  erhöht.
• Mit der Möglichkeit der 3-D-Sequenzen kann eine exakte Volumetrie der Leber und virtuelle Resektionsplanung durch anatomische Darstellung der Lebergefäße wie beim KM-CT  betrieben werden.
• Die Möglichkeit der Diffusionsbildgebung (DWI) erhöht die Detektion von regressiv-veränderten Lebermetastasen, die in der konventionellen CT- und MRT-Bildgebung oft schwer sichtbar sind.
• Die MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) ist das ideale Instrument zur nicht-invasiven Darstellung des Gallengangssystem, insbesondere in der Metastasenchirurgie, wenn meist keine Dilatation der Gallengänge vorliegt.

PET-CT (Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT) 

• Positronenemissionstomographie (PET) in Kombination mit CT und F18-Fluor-Desoxy-D-Glukose (FDG) als Radiopharmakon eignet sich zum Nachweis der meisten hepatischen Metastasen insbesondere bei kolorektalem Karzinom.
• Wegen des schlechteren Einzelläsionsnachweis im Vergleich zum MRT hat sie einen Stellenwert im Ganzkörperstaging, wenn eine gesamte Umfelddiagnostik bei extrahepatischen Primärtumoren erforderlich ist.d.h. noch vor der konkreten OP-Planung.

• Blutgruppen – Bestimmung mit ausreichender Transfusionsreserve ( 4-6 Ek’s, ggf. FFP oder TKs) !
• bei erhöhtem kardiopulmonalem Risiko Abklärung des OP-Risikos durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktionstest)
• Ausreichende Intensivkapazität bei Risikopatienten
• Leichtes Abführmittel oder Klysma am Vortag empfehlenswert.
• Präoperative Antibiotikagabe als single-shot eines Cephalosporin der 2. Generation ½ h vor dem Hautschnitt

Zur Aufklärung des Patienten sollten standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden. Hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, bei denen der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten interventionelle Maßnahmen oder Erweiterungen des primären Eingriffs stets diskutiert werden.

Vor jeder geplanten Leberresektion sollte auch über eine Cholezystektomie aufgeklärt werden.

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Hämatom
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
• Platzbauch
• Narbenhernie
• Folgeeingriff
• Letalität

Spezielle Risiken

• Leberparenchymnekrose
• Gallefistel
• Biliom
• Hämobilie
• gallige Peritonitis
• Gallengangsstenose
• Pleuraerguss
• Luftembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
• Pfortaderthrombose
• Leberarterienthrombose
• chronische Leberinsuffizienz
• Leberinsuffizienz mit Leberausfallskoma
• Tumorrezidiv