Perioperatives Management - Adrenalektomie links, laparoskopisch

Nebennierentumoren entstehen primär und sekundär. Primäre Nebennierentumoren sind selten maligne, wobei bei den Rindentumoren eine Relation zwischen Tumorgröße und Malignomwahrscheinlichkeit besteht.
Die endoskopischen Methoden der Adrenalektomie gelten heute als Verfahren der Wahl.
Das laparaskopische Verfahren bietet gegenüber dem retroperitoneoskopischen die vertrautere Anatomie.

• Operationsindikation für ein laparaskopisches Vorgehen besteht bei allen hormonproduzierenden Tumoren < 6 cm
• Relative OP Indikation für ein laparaskopisches Vorgehen bei hormoninaktiven Tumoren zwischen 3 und 6 cm, besonders bei jungen Patienten. Alternativ engmaschige, vierteljährliche Kontrollen
• Für hormoninaktive Tumoren > 6 cm wird wegen Malignitätsgefahr ein offenes Vorgehen empfohlen.
• Nebennierenmetastasen sollten entfernt werden, wenn keine weiteren Metastasen vorliegen und durch die Entfernung Tumorfreiheit erreicht wird

Die minimal-invasive Nebennierenchirurgie bietet wegen ihrer besseren optischen Differenzierung zwischen normalem und neoplastischem Gewebe die Möglichkeit funktionserhaltender Eingriffe.

• Die Indikation zur laparaskopischen subtotalen Nebennierenresektion, also dem Erhalt eines Teils des Organs, besteht bei hereditären bilateralen Phäochromozytomen und aldosteronproduzierenden Adenomen, die fast ausnahmslos gutartig und klein sind, sowie exzentrisch liegen.

• Für hormoninaktive primäre Nebennierentumoren < 3 cm besteht keine Operationsindikation.
• Myelolipome und Nebennierenzysten sollten nur bei klinischen Symptomen durch Verdrängung von Nachbarstrukturen entfernt weden.
• Bei Conn-Syndrom mit beidseitiger Nebennieren-Rindenhyperplasie ist eine totale Nebennierenentfernung nicht angezeigt

Keine Adrenalektomie ohne vorherige Bestimmung der Hormonaktivität!
Wichtig ist der Ausschluss eines Phäochromozytoms, da dieses vor der Operation mit Alpha-Blockern vorbehandelt werden muss!

• Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Adrenalektomie für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.

Nebennierentumoren werden mit zunehmender Anwendung bildgebender Verfahren häufig als Zufallsbefund (Inzidentalom) entdeckt.
Typische hormonbildende Erkrankungen sind das Conn-Syndrom (Hyperaldosteronismus), das Cushing-Syndrom (Hyperkortisolismus) und das Phäochromozytom (Katecholaminexzess). Fast alle führen nahezu regelhaft zu erhöhtem arteriellem Blutdruck.

Die Diagnostik umfasst Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung, wobei Bestimmung des Blutdrucks und der Herzfrequenz obligater Bestandteil sind. Darüberhinaus sind endokrinologische Methoden und bildgebende Verfahren erofderlich.

Hormonelle Diagnostik:

• Plasma-Aldosteron-Renin-Quotient am Morgen
• Kortisol und ACTH im Plasma
• Dexamethason-Kurztest
• Metanephrin- und Normetanephrinspiegel im 24-Stunden-Sammelurin
• Bestimmung von Steroidvorstufen: Androstendion, DHEA-S, 17-alpha-Hydroxyprogesteron

Bildgebende Verfahren:

• CT: höchste örtliche Auflösung
• MRT: zusätzliche Hinweise aud die Artdiagnose
• FDG-PET optional bei Malignomverdacht
• Endosonographie vor organerhaltenden Eingriffen

Szintigraphische Verfahren:

• MIBG-Szintigraphie
• Dopa-PET
  nur bei der Diagnostik von Phäochromozytomen und gleichzeitigem V.a.eine familiäre Erkrankung zum Ausschluss einer beidseitigen Erkrankung oder einer extraadrenalen Lokalisation

Selektive Venenblutentnahme: beim Conn-Syndrom
Differenzierung zwischen Hyperplasie und Adenom.
Nachweis einer Hormonproduktion bei Nebennierentumoren unterhalb der Nachweisgrenze. Zuordnung der Hormonbildung bei bilateralen Tumoren.

Phäochromozytome bedürfen einer ca. 2-wöchigen präoperativen Vorbereitung mit alpha-Rezeptoren-Blockern (Phenoxybenzamin mit steigender Dosierung bis etwa 3-mal 50 mg pro Tag oral). Bei Tachykardie zusätzliche Gabe eines Beta-Blockers.
Bei allen anderen Nebennierentumoren ist keine spezifische medikamentöse Vorbehandlung erforderlich.
Single shot Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin.

Die Eingriffsrisiken sind abhängig vom Alter und Gesamtbefinden des Patienten, insbesondere von der hormonellen Überfunktionssymptomatik.

Allgemeine Aufklärung über die Operationsrisiken:

• Thrombose
• Embolie
• Infektionen
• Gefäß-Nervenverletzung
• Blutung/Nachblutung mit Fremdblutgabe
• Verletzung von Nachbarorganen
• Konversion zum konventionellen Verfahren
• Trokarhernie

Spezielle Aufklärung:

• Milzverletzung ggf. Splenektomie
• Verletzung der linken Nierenvene mit Blutung
• Pankreasschwanzverletzung mit Ausbildung einer Fistel oder eines Abszesses
• Verletzung des Zwerchfells
• Verletzung der linken Kolonflexur
• Verletzung des Magens
• Hormonelle Reaktion; Addison-Krise
• Persistenz der arteriellen Hypertonie bei bei Conn-Syndrom
• Hohes Thromboembolie- und Infektionsrisiko bei Cushing-Syndrom
• Bei beidseitiger Adrenalektomie lebenslange Einnahme von Kortison und Mineralkortikoid, Entwicklung eines Nelson-Tumors (ACTH-produzierender Hypophysentumor) in 10-25% nach ca. 10 Jahren
• Bei Phäochromozytom Gefahr des Loaklrezidivs durch Tumorkapseleröffnung mit Zellaussaat.