Perioperatives Management - Mini Gastric Bypass / Omega loop-Magenbypass

Chirurgische Maßnahmen sind wie alle anderen Therapieansätze zur Behandlung von Adipositas keine Ursachenbekämpfung, da die eigentliche Ursache der Adipositas komplex und noch weitgehend unbekannt ist. Die Indikation zum operativen Vorgehen ist nach Leitlinien in den entwickelten Ländern bei folgenden gegeben:

BMI ≥ 40 kg/m², konservative Behandlungsmaßnahmen (Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltens- und Pharmakotherapie allein oder in Kombination) waren nachweislich nicht erfolgreich.

BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis, gastroösophageale Refluxerkrankung, Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom.

Primärindikation ohne vorangegangenen konservativen Therapieversuch:

• BMI ≥ 50 kg/m²
• Konservativer Therapieversuch wird durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft.
• Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

Eine Primärindikation im Sinne der metabolischen Chirurgie kann gestellt werden bei BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Diabetes mellitus Typ 2, wenn als Behandlungsziel die Besserung der glykämischen Stoffwechsellage mehr im Vordergrund steht als die Gewichtsreduktion. Zur Stellung der Operationsindikation ist bei diesen Patienten der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen Therapie im Sinne der Adipositaschirurgie nicht erforderlich [American Diabetes Association 2017].

 Bei der Verfahrenswahl sind folgende Parameter zu berücksichtigen:

• das Ausgangsgewicht des Patienten (BMI)
• der erwartete Gewichtsverlust (EWL)
• die Compliance
• das Alter
• ein möglicher Kinderwunsch bei Frauen
• Begleiterkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus)
• das Operationsrisiko

Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind:

• Geschlecht
• Beruf
• Ernährungsgewohnheiten

Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Operationsverfahren existiert nicht, vielmehr sollte sich die Verfahrenswahl individuell an den medizinischen, psychosozialen und allgemeinen Lebensumständen des Patienten orientieren.

Alle Eingriffe sollten idealerweise laparoskopisch durchgeführt werden.

Der Mini Gastric Bypass (MGB) wird auch als Einanastomosenbypass bezeichnet. Sein Vorteil ist ein Verfahren mit der Gastroenterostomie als einzige Anastomose. Damit entfallen alle Komplikationen hinsichtlich der Fußpunktanastomose.

Der Mini Gastric Bypass, kurz MGB, gilt als sicheres und effektives Verfahren in der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie. Das Prinzip des MGB ist die Bildung eines langen kleinkurvaturseitigen Magen-Pouches kombiniert mit einer biliären Dünndarmschlinge, deren Länge variieren kann. Im Regelfall hat sie eine Länge vom Treitz’schen Ligament bis zur Gastrojejunostomie von 200 cm. In Abhängigkeit vom Schweregrad der Adipositas werden auch längere biliäre Schenkel (250-300 cm) gewählt. Bei starker Adipositas wird eine Länge von 250 cm, bei älteren Patienten und Vegetariern wird eine Länge von 180-200 cm und bei Typ2 Diabetikern ohne massive Adipositas eine Länge von 150 cm empfohlen.

• Konsumierende Erkrankungen wie maligne Neoplasien, unbehandelte endokrine Ursachen, chronische Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern.
• Schwangerschaft
• Fehlende Compliance
• Instabile psychopathologische Zustände, unbehandelte Bulimia nervosa, aktive Substanzabhängigkeit.
• Erkrankungen des Magens und des Duodenums

Da Blutungen im Restmagen nicht endoskopisch behandelt werden können, besteht eine Kontraindikation für Patienten

• mit einer lebenslangen Medikation zur Blutverdünnung (Marcumar oder ASS)
• mit chronischem Schmerzmittelbedarf (ulzerogen)

Eine präoperative Gastroskopie sollte vor allen bariatrischen Eingriffen erfolgen, um relevante Erkrankungen der Speiseröhre oder des Magens, deren Inzidenz bei Adipositas erhöht ist, auszuschließen.

Folgende Erkrankungen sollten beachtet und vor der Operation abgeklärt und behandelt werden:

•         Reflux

•         erosive Gastritis

•         Helicobacter-pylori-Infektionen

•         Barret-Ösophagus

•         Ösophaguskarzinom

•         Magentumoren

•         Ulzera ventricui et duodeni.

Die Risikoevaluierung hat in der Chirurgie bei Adipositas einen hohen Stellenwert. Sie umfasst neben der Standarddiagnostik (EKG, Röntgen-Thorax, Labor) immer eine Lungenfunktionsprüfung und eine Erhebung des Ernährungsstatus. 

Die Routinepolysomnografie gehört in US-Kliniken zum Standard, da dort zwischen 77 und 88 % der Patienten eine Schlafapnoe aufweisen.

• Präoperative Therapie einer Helicobacter-pylori-Infektion zur Vermeidung von Magen-/Anastomosenulzera
• Die Vorbereitung des Patienten beginnt bereits vor stationärer Aufnahme mit physischer Konditionierung: Rauchverbot, flüssige Diät mindestens 2 Tage vor Aufnahme (ideal 2 Wochen) und Einstellung von Medikationen, die das Risiko erhöhen können (Metformin, orale Antikoagulantien etc.).
• Eine Darmvorbereitung ist auch bei Durchführung des Magenbypass empfehlenswert. 
• Allgemeine hygienische Anforderungen in der Vorbereitung unterscheiden sich nicht wesentlich von anderen Eingriffen. Intertriginöse Hautfaltenaffektionen und akut-entzündliche Ulcera cruris oder diabetisch bedingte Veränderungen der unteren Extremität sind besonders zu beachten. 
• Die medikamentöse Thromboseprophylaxe setzt am Operationstag ein und wird nach Körpergewicht dosiert.

Die Aufklärung muss besonders umfassend erfolgen, da es sich um einen elektiven Eingriff handelt. Hierzu gehören neben der Erfassung der allgemeinen Operationsrisiken bei Laparoskopie und der Konversion zur Laparotomie das Aufzeigen der speziellen Risiken. Dargelegt werden sollten die intraoperativen Risiken, die Kurz- und Langzeitfolgen, bis hin zur Transfusion und das Mortalitätsrisiko. 

Generell handelt es sich um einen großen Eingriff mit vielen Komplikationsmöglichkeiten, auch wenn der Zugang nur minimal-invasiv (Bauchspiegelung) ist.

Allgemeine Komplikationen: 

• Infektion (einschließlich Hepatitis) insbesondere Bluttransfusionen und Transfusionen von Blutbestandteilen
• Thrombosen und Embolien
• Blutungen mit Notwendigkeit von Bluttransfusionen
• Wundheilungsstörungen
• Nervenverletzungen
• Haut- und Gewebsschädigungen durch elektrischen Strom, Hitze und/oder Desinfektionsmittel. Diese Schäden sind selten und bilden sich meist von selbst zurück. 
• Allergien und Überempfindlichkeiten (z. B. auf Medikamente, Desinfektionsmittel, Latex) 
• Verletzungen des Rachens und der Speiseröhre beim Einführen der Magensonde 
• Verletzungen von Harnröhre und Blase durch Einlegen eines Harnblasenkatheters 
• Lagerungsschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindlichkeitsstörungen und sehr selten Lähmungen der Arme und Beine. Das Risiko ist bei extremem Übergewicht erheblich höher als bei Normalgewichtigen. 
• Durch das Einblasen von Gas bei laparoskopischen Operation kann es zu einem Druckgefühl und Schulterschmerzen kommen. Diese klingen ebenso wie ein Knistern der Haut rasch ab. Dringt das Gas in den Rippenfellraum ein (Pneumothorax), kann es erforderlich werden, eine Drainage in die Brusthöhle einzulegen.
• Ein Taubheitsgefühl der Haut im Bereich der Operationsnarben kann zurückbleiben.
• Bei manchen Patienten reagiert die Haut aufgrund von Wundheilungsstörungen oder entsprechender Veranlagung mit überschießender Narbenbildung (Keloid), solche Narben können schmerzhaft sein und ästhetisch stören.

Spezielle Komplikationen:

• Eine spätere Umkehr der Operation (Wiederanschluss des Magens) ist faktisch nicht mehr oder nur mit einem hohen operativen Risiko möglich.
• Der Restmagen kann nicht mehr gespiegelt (Endoskopie) werden und eine endoskopische Behandlung von Gallengangssteinen (ERCP) ist auf herkömmlichen Wege nicht mehr möglich.
• Verletzung des Magens, der Speiseröhre und anderer Organe wie Milz und Pankreas sind möglich.
• Bei einer Milzverletzung muss das Organ möglicherweise auch entfernt werden, wodurch später eine Infektanfälligkeit resultieren kann. 
• Bei Undichtigkeiten (Leckagen) der Nähte/Nahtverbindungen kann es zu Bauchfellentzündung mit der Notwendigkeit der erneuten Operation kommen. 
• Ein Verfahrenswechsel (von laparoskopischer Operation auf offene Operation) ist möglich, wenn Komplikationen auftreten oder eine Fortführung der videoendoskopischen Operation mit einem zu hohen Risiko verbunden ist, die Entscheidung obliegt dem Operateur.
• Vor-Operationen im Bauchraum erhöhen das operative Risiko und erhöhen den Schwierigkeitsgrad. Insbesondere Voroperationen im linken Oberbauch (Magen, Zwerchfellbruch, ...) erschweren den Eingriff.
• Nach der Operation können in der unmittelbar postoperativen Phase als auch noch später nach Monaten und Jahren innere Brucheinklemmungen, Verwachsungen, Darmverschlüsse, Abszesse (Eiteransammlungen), Engstellung der Magen-Darm-Verbindung und Geschwüre auftreten.
• Manchmal kommt es nach einer Operation mittels Bauchschnitt zu einem Narbenbruch (Hernie), der meist operativ verschlossen werden muss. Dies kann bei laparoskopischen Operationen auch im Bereich eines Trokars auftreten. 
• Bricht nach einer offenen Operation die Bauchnaht in ihrer ganzen Länge auf (Platzbauch), ist eine erneute Operation unumgänglich. 
• Langzeitfolgen können Vitamin- und Eisenmangelerscheinungen, Kurzdarmsymptomatik und eine Störung im Kalziumstoffwechsel mit Folgen einer Osteoporose sein.
• Bei geplanter Schwangerschaft ist eine erhöhte Vitaminsupplementation erforderlich, da es sonst zu Missbildungen kommen kann. Die Antikonzeption ist bei malabsorptiven Verfahren nicht mehr gewährleistet. 
• Der Erfolg der Behandlung und die Vermeidung von Komplikationen hängen von der Mitarbeit des Patienten ab. Es besteht die Notwendigkeit der Einhaltung von Essgewohnheiten und Nachuntersuchungen. Bei Nichteinhaltung der vorgegebenen Regeln (Anzahl der Mahlzeiten, kleine Portionen, Nahrungsauswahl) kann es zu Problemen kommen und der Gewichtsverlust geringer ausfallen.