Adrenalektomie links, laparoskopisch

Computertomographischer Befund

In der Bildbegung zeigt sich eine ca. 5-6 cm große multinodöse, zystisch imponierende Raumforderung im Bereich der linken Nebenniere, die klinisch als Phäochromozytom identifiziert wurde.

Positionierung der Trokare

Herstellen des Kapnoperitoneums nach 2 cm langer Minilaparatomie im linken mittleren Oberbauch als Zugang für den Optiktrokar. Nach Inspektion der Bauchhöhle Einführen von zwei weiteren Arbeitstrokaren, 5 mm im linken Epigastrium und einem Versa-Port V12 ventral der linken 11. Rippe.

Ablösen des Colon descendens

Man zieht das Colon descendens nach medial und schneidet in der avaskulären Schicht vor der linken Niere das Retroperitoneum ein.

Eröffnen des prärenalen Raums

Der Weg zur linken Nebenniere erfolgt von lateral durch zunehmendes Lösen der li Flexur aus dem Retroperitoneum bis die Vorderfläche der Gerotaschen Faszie bzw. der Nierenkapsel zu großen Teilen freiliegt.
Anmerkung: Bei schlanken Patienten ist es schwierig die Gerota-Faszie zu erhalten.

Ablösen der Milz vom Zwerchfell

Jetzt werden die Aufhängebander der Milz zum Zwerchfell und zur Niere durchtrennt, um als nächstes Milz und Pankreasschwanz en bloc medialisieren zu können.

Darstellung des linken oberen Retroperitonealraums

Mit sanftem Zug nach medial sukzessives Auslösen zunächst der Milz, dann des Pankreasschwanzes aus dem Retroperitoneum.

Eingang zur Nebenniere

Nach vorsichtigem kranial gerichtetem Anheben des Pankreasschwanzes findet man an dessen Ende dorsal der Milz bzw. der angrenzenden Magenwand den Eingang zur Nebenniere. Nun beginnt die Darstellung zunächst von lateral unter sorgfältiger Durchtrennung der kleinen, überwiegend venösen Gefäßverbindungen. Dies wird mit dem Ultracision durchgeführt, dabei Darstellung des lateralen Hiatus oesophagus und des linken Zwerchfellschenkels.

Mobilisation des Nebennierentumors

Darstellung der Nebenniere von medial. Der mediale Begrenzung des Nebennierentumors lässt sich ventral der Aorta darstellen. Der Unterrrand grenzt an die Vena renalis. Bei der jetzt sukzessiven Entwicklung von kaudal nach kranial stellt sich eine arterielle Doppelversorgung mit einer unteren und oberen A. renalis dar. Auch diese Präparation wird mit dem Ultracision ausgeführt.
Bemerkung: 18 % aller Patienten besitzen mehr als eine Nierenarterie pro Seite (akzessorische Gefäße).

Unterbrechung der zentralen Nebennierenvene

Zunächst Durchtrennung der A. suprarenalis superior aus der A. phrenica inferior zwischen Clips. Darauf wird die Nierenvene und die Hauptnebennierenvene dargestellt. Die Nebennierenvene verlässt in typischer Weise die Nebenniere an der Vorderfläche und überkreuzt die A. renalis. Die Nebennierenvene wird tumornah mit 3 Titanclips geclippt und zwischen 2. und 3. Clip mit dem Ultracision durchtrennt.

Unterbrechung der arteriellen Versorgung

Nach Präparation eines kleineren arteriellen Zuflusses zeigt sich schließlich das Hauptgefäß. Beide Gefäße werden jeweils mit 3 Titanclips verschlossen.

Exstirpation der Nebeniere in toto

Zunächst Durchtrennen der geclippten Arterien. Anschließend kann die Nebenniere mitsamt dem Tumor aus dem perirenalen Fettgewebe mit dem Ultracision herausgeschält werden.

Entfernung des Präparates, Drainage

Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit kann der Nebennierentumor im Bergebeutel entfernt werden.
Man erkennt die dem Tumor aufsitzende unveränderte Restnebenniere.
Nach Aufschneiden des Präparates zeigen sich multiple Marktumore unterschiedlicher Größe.
Einführen einer Easyflow-Drainage. Zuletzt vorsichtige Reposition der luxierten Milz.

Wundverschluss

Nach Entfernung der Trokare Verschluss der Inzisionen durch Faszien- und Hautnähte. Annaht der Easyflow-Drainage.