Sleeve-Lobektomie vs. Pneumektomie
Die Sleeve Lobektomie hat im Vergleich zur Pneumektomie wesentliche Vorteile
- Reduktion der Mortalität und Verbesserung der Lebensqualität (1)
- Erhalt von funktionellem Lungenparenchym (2)
- Bei Zweitmalignom im Verlauf (z.B. auf der Gegenseite) besteht die Möglichkeit einer erneuten anatomischen Resektion (3)
Die häufigste Sleeveresektion ist die obere Sleeveresektion rechts. Die Durchführung einer Pneumektomie ist vor dem Hintergrund der Sleeve-Resektion immer seltener gerechtfertigt, da die Sleeveresektion bei gleichwertigen onkologischen Ergebnissen eine deutlich bessere Lebensqualität und geringere Morbidität und Mortalität zeigt. Auch in der aktuellen Leitlinie wurde die Sleeveresektion daher nicht nur bei eingeschränkter Lungenfunktion, sondern für alle Patienten bei technischer Machbarkeit anstelle der sonst notwendigen Pneumektomie empfohlen. Ein Verhältnis von Pneumektomie zu Sleeveresektionen niedriger 1:1,5 kann als Qualitätsmaßstab der Indikationsstellung dienen. (2)
Anastomosenheilung
Die Anastomosenheilung ist aufgrund der vorangegangen Lymphadenektomie mit devaskularisiertem Bronchus per se gefährdet. Durch prädisponierende Faktoren wie Diabetes Mellitus, Nikotin, präoperative Chemo- oder Strahlentherapie steigt das Risiko zusätzlich an.
Nahtmaterial: Alle in der Literatur beschrieben Nahttechniken (1 bis 3 fortlaufende Nähte, Einzelknopfnähte) können ohne signifikante Unterschiede sicher angewendet werden. Das Nahtmaterial sollte aber stets ein monofiles, resorbierbares Material sein, wie z.B. Maxon, PDS oder Biosyn. (4)
Lumeninkongruenz: Das Problem der inkongruenten Lumina der zu anastomosierenden Bronchialstümpfe kann meist durch Anpassung der Stichabstände gelöst werden. Alternativ kann man den kleineren Bronchus für eine größere Nahtfläche schräg absetzen oder den größeren Bronchus am membranösen Anteil raffen. (5)
Spannungsfreiheit: Um eine spannungsfreie Anastomose zu erzielen, sollte zum einen die in jedem Fall empfohlene Mobilisation der Lunge durch Präparation am Ligamentum pulmonale durchgeführt werden. Zum anderen kann eine U-förmige Inzision des Perikards unterhalb der unteren Lungenvene (Pericard release) oder eine Mobilisierung der Hauptbronchien unter Schonung der Gefäßversorgung hilfreich sein.
Durchblutung der Bronchusanastomose und Deckung mittels gestieltem Lappen
Nach dem Absetzen verliert der distale Bronchus seine antegrade Blutversorgung und Lymphdrainage. Kurzfristig kann es zu einer Shuntbildung mit retrogradem Blutfluss zwischen den pulmonalen und systemischen Arterien kommen. Nach etwa 2 Wochen ist der Blutversorgung wiederhergestellt. Bei einer Pneumektomie spielt die Devaskularisierung eine noch größere Rolle, da es zum kompletten Blutverlust kommt und somit die Heilungsstörungsraten des Bronchusstumpfes nach Pneumektomie höher sind als die der Anastomosen.
Die häufigste Ursache für eine Anastomoseninsuffizienz ist die verminderte Durchblutung. Die oben beschriebene sekundäre Vaskularisation kann durch Kontakt mit vitalem Gewebe beschleunigt werden, was auch die Ausbildung einer Stenose minimiert. (6) Zur Wahl stehen hierbei gestielte Lappen des Musculus serratus anterior, der Interkostalmuskulatur, perikardiales Fettgewebe oder der Thymusfettkörper.
Trotz der besseren Durchblutung ist der Nutzen im Sinne einer geringeren Insuffizienzrate durch eine solchen Deckung nicht eindeutig belegt. (7)