Gastrektomie, total, robotisch assistiert mit D2-Lymphadenektomie

Gelagert wird der Patient in Rückenlagerung in einer leichten Antitrendelenburgposition von ca. 10-15 Grad  auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm wird auf einer Armlagerungsschiene seitlich ausgelagert, um den Operationsbereich freizuhalten und den Zugang für das Operationsteam sowie die Roboterarme zu optimieren. Durch die Verwendung des Vakuumkissens entfallen in der Regel alle weiteren Stützen, was die Vorbereitung beschleunigt. 

Merke: Die exakte Positionierung des Patienten ist von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Operation, da sie den optimalen Zugang der Roboterarme zu den Operationsstellen im Bauchraum gewährleistet und das Risiko von Komplikationen minimiert.

Das Operationsteam besteht in der Regel aus zwei Chirurgen: dem Konsolenchirurgen, der den Roboter von einer Konsole aus steuert, und dem Tischassistenten, der direkt am Operationstisch assistiert. Der Tischassistent sitzt links des Patienten. Der Videoturm, der die Bilder der Roboter-Kamera überträgt steht rechts in Rumpfhöhe. Die Anästhesie befindet sich am Kopfende des Patienten. Die OP-Pflege steht links des Tischassistenten

Vorsicht: Der korrekten Lagerung kommt aufgrund des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Eine unkorrekte Lagerung oder ein Abrutschen des Patienten während der Operation birgt eine erhebliche Verletzungsgefahr der Bauchdecke durch die Roboterarme oder Instrumente. Daher ist eine sorgfältige Überprüfung der Lagerung vor dem Beginn der Operation unerlässlich.

Bemerkung: Vakuumkissen können im Laufe der Zeit Undichtigkeiten entwickeln. Vor dem sterilen Abdecken des Patienten muss die Dichtigkeit des Vakuumkissens daher nochmals überprüft werden, um einen sicheren und stabilen Halt des Patienten während des gesamten Eingriffs zu gewährleisten. Eine regelmäßige Wartung der Vakuumkissen ist ebenfalls ratsam.

Die Anlage eines Pneumoperitoneums erfolgt mittels Veres-Nadel am Palmer-Punkt im linken Oberbauch. Der Palmer-Punkt ist ein sicherer Zugangspunkt für die Anlage des Pneumoperitoneums, da er in der Regel frei von großen Gefäßen ist. Er befindet sich im linken Oberbauch, etwa 2–3 cm unterhalb des Rippenbogens in der Medioklavikularlinie. Aufgrund der unterschiedlichen Bauchwandcompliance ist es ratsam, die optimale Position der Trokare am inflatierten Abdomen mit Pneumoperitoneum festzulegen.   

Die vier Robotik-Trokare befinden sich auf einer Linie 15 cm unterhalb des antizipierten Verlaufs des Colon transversum (immer unterhalb des Nabels). Die Trokare werden symmetrisch gestochen, mit einem Abstand von jeweils 8 cm zueinander. Der Trokar links außen ist ein 12-mm-Robotik-Trokar, die anderen drei sind 8-mm-Trokare. Im linken Unterbauch wird zwischen Trokar 3 und 4 ein 12-mm-Assistenz-Trokar 3 cm kaudal der o. g. Trokarlinie eingebracht. Der Patient wird in mäßige Fußtieflagerung gebracht.

Vorsicht: Das Einbringen der Trokare und die Entfernung der Veres-Nadel erfolgen immer unter kameraoptischer Kontrolle.

Der Patient Cart wird leicht nach links versetzt über den Kopf des Patienten (daVinci X) positioniert. Bei der Xi-Plattform kann der Roboter alternativ von beiden Seiten des Patienten angedockt werden. Beim X erfolgt die Armreihenfolge in der Reihenfolge 4, 1, 2, 3. Die Arme werden mit den vier Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt.

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring (Remote Center) auf Höhe der muskulären Bauchdecke positioniert sein, um bei Bewegungen Verletzungen zu vermeiden.

Bemerkung: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistententrokaren beim Einführen der Robotikinstrumente. So lässt sich die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP leicht nochmals überprüfen.

o  Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel

o  Pneumoperitoneum

o  Linie anzeichnen (15-20 cm caudal des Zielgebiets) und Punkte für Trokare

o  Einbringen eines Robotic Trokars

o  Einbringen der Kamera mit der Hand

o  Einbringen von 3 Xi Trokaren je 8 cm von einander entfernt unter Sicht (ganz links: 12mm)

o  Assistententrokar 12 mm caudal zwischen 3 und 4

o  Lagerung: 15° Antitrendelenburg

o  Kameraarm docken + Kamera einführen (3)

o  Targeting beim Xi

o  3 weitere Arme docken

o  Arme immer eine Faust breit entfernt

o  Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: Cadiere Haltezange, 2: bipolare Pinzette, 3:  Kamera 4: monopolare Schere) (Reihenfolge von rechts nach links)

o  Kontrolle der Remote Center über Assistententrokar

o  Burpen (Port-Clutch 2x drücken zum Entlasten der Bauchdecke)

o  Wechsel an die Konsole

Operiert wird mit einer Cadiere Haltezange über den rechten Trokar, einer bipolaren Pinzette links daneben, gefolgt von der Kamera und der monopolaren Schere ganz links außen.

Das Omentum wird mit der Cadiere Fasszange nach ventral und kranial angespannt. Der Tischassistent hält das Kolon transversum nach kaudal und schafft Gegenzug.

Begonnen wird in der Mittellinie, indem das Omentum zunächst schichtgerecht vom Transversum abgehoben wird, bis die Bursa erreicht ist. Die Präparation erfolgt zunächst nach links, wobei das Omentum von der linken Flexur und gegebenenfalls vom linksseitigen Kolon abgelöst wird (falls adhärent). Anschließend erfolgt die Präparation nach rechts, bei der das Mesokolon transversum vom „Mesogastrium“ (Stamm der rechtsseitigen Vasa gastroomentales) gelöst wird. Schließlich wird das Omentum von der rechten Flexur und gegebenenfalls vom Kolon ascendens abgelöst.

Vorsicht:

Das Omentum reicht sehr nah an das Kolon transversum heran. Bei der Präparation sind Thermoläsionen des Transversums zu vermeiden!

Bemerkung:

Die Omentektomie ist ein aufwendiger und nicht selten zeitraubender OP-Schritt. Aus onkologischen Gründen halten wir jedoch an der en bloc Omentektomie fest, da diese mit dem Roboter zügig und sicher durchzuführen ist.