Komplikationen - Hemihepatektomie rechts, robotisch assistiert

Operationsspezifische Komplikationen

Die operationsspezifischen Komplikationen der robotischen Leberresektion entsprechen grundsätzlich denen der offenen Technik.

Cave: Sind intraoperative Komplikationen nicht beherrschbar, sollte mit der Konversion zur Laparotomie nicht gezögert werden.

Das Vorgehen erfolgt je nach Komplikation wie im Folgenden beschrieben:

1. Blutung: Blutungen sind die gefürchtetste Komplikation der minimal-invasiven Leberchirurgie. Im Falle einer Gefäßverletzung kann diese nicht wie beim offenen Vorgehen umgehend digital kontrolliert werden. Ein ausgedehnter Gefäßdefekt kann über eine Massenblutung zu einem lebensbedrohlichen Blutverlust führen.
   • Arterielle Blutungen
     • Können bei der Dissektion des Leberhilus auftreten, sind in der Regel gut beherrschbar
     • Wegen der Gefahr der Verletzung von Gallengangstrukturen und weiterer Gefäßverletzungen sollten Blutungen im Leberhilus nicht ungezielt durchstochen werden, stattdessen sukzessives Freipräparieren und gezielte Versorgung.
     • Arterielle Gefäßlecks: direkte Naht mit Prolene® 5-0 oder 6-0 oder Clip
     • Bei der akzidentellen Durchtrennung einer Hauptarterie ist die Rekonstruktion obligat, Reanastomosierung, ggf. unter Verwendung eines V.-saphena-Interponats.
   • Venöse Blutungen
     • Können aus 3 Quellen erfolgen:
       • Pfortader bei der Hilusdissektion 
       • V. cava bzw. retrohepatische Venen bei der retrohepatischen Mobilisation
       • Lebervenenstern bei der Präparation der Lebervenen oder deren Durchtrennung
     • Venöse Blutungen sich wesentlicher schwerer kontrollierbar als arterielle
     • Grundsätzlich besteht die Strategie in der gezielten Lokalisation, dem Fassen zur temporären Blutungskontrolle,dem Verschaffen eines Überblicks, um dann gezielt einen Clip, eine Übernähung oder bei den Lebervenenen einen Stapler plazieren zu können.
     • Ungezielte Übernähungen sind zu vermeiden.
     • Hilfreich kann zur Blutungsreduktion das Anziehen des Pringle-Zügels sein.
     • Blutungen aus der Vena cava sind u.U. schwer kontrollierbar
     • Ist die Blutung robotisch nicht zu kontrollieren, hilft nur ein Umstieg auf eine Laparotomie.
     • Bei Blutungen aus der Vena cava in Höhe des Lebervenensterns ist eine Blutungskontrolle oft nur mittels manueller Kompression möglich.
     • In schwierigen Situationen kann es erforderlich sein, die Vena cava unter- und oberhalb der Leber temporär zu okkludieren. Hierzu kann evtl. die Eröffnung des Zwerchfells in Höhe des Cava-Durchtritts erforderlich sein.
     • Cave: Bei Eröffnung der Lebervenen oder der Vena cava besteht die Gefahr eine Luftembolie, die zu einem vital bedrohlichen Notfall werden kann.
   • Blutungen aus der Resektionsfläche der Leber
     • Gezieltes Fassen und Clippen oder robotische Umstechungen
     • Cave: Massenumstechungen sind zu vermeiden. Sie führen zu Nekrosen des umgebenden Parenchyms und können Verletzungen benachbarter Gefäße, z.B. dünnwandiger Lebervenen, zur Folge haben
     • Bei diffusen Blutungen: Verschorfung z.B. mit einem Argon-Beamer über den Assist-Trokar
     • Bei massiver diffuser Blutung aus der Resektionsfläche (meist infolge Gerinnungsstörungen) kann auch ein temporäres Packing mit Bauchtüchern notwendig werden.
     • Ggf. kann die Auflage von hämostyptischen Fliesen und anschließender Kompression hilfreich sein
   • Prophylaxe intraoperativer Blutungen
     • Einstromkontrolle:
       • Vorlegen eines Tourniquets um das Ligamentum hepatoduodenale vor Beginn der Parenchymdissektion.
       • Hierzu wird ein Band um das Ligamentum hepatoduodenale vorlegt und über den Assist-Trokar (12 mm) zwischen 1 und 2 nach extraabdominell ausgeleitet wird. Das Band wird hierbei durch eine 12 Ch Thoraxdrainage geführt.
       • Bei Bedarf kann diese dann von außen durch den Tischassistenten vorgeschoben werden. So wird das Tourniquet verschlossen und der Bluteinstromin die Leber suffizient unterbunden (Pringle-Manöver).
       • Meist können so entstandene Gefäßdefekte innerhalb von 15-minütigen Pringle-Intervallen versorgt werden und das Pringle-Manöver anschließend wieder aufgehoben werden.
     • Ausstromkontrolle:
       • Der Ausstrom des Blutes aus der Leber erfolgt durch die drei Lebervenen.
       • Der Venenstern, d. h. die suprahepatischen Vena cava mit den Einmündungen der Lebervenen sollten bei größeren Leberresektionen dargestellt werden. Hier kann dann die betroffene Vene im Blutungsfall zentral mit einem Roboterarm gefasst werden, um mit den anderen beiden Arme die Rekonstruktion des Gefäßes durchzuführen.
       • Die linke und oft auch die mittlere Lebervene können bei linksseitigen Leberresektionen in der Regel dargestellt und angezügelt werden. In vielen Fällen haben die mittlere und die linke Lebervene eine gemeinsame Mündung in die Vena cava, was das Anzügeln erleichtert.
       • Bei der rechten Lebervene im Rahmen der Hemihepatektomie rechts gelingt dies eher selten. Bei Resektionen an den posterioren Segmenten sollte aber die rechte Lebervene zumindest dargestellt werden, um diese bei Problemen zu kontrollieren.
       • Ist die Lebervene angezügelt, kann der Ausstrom gut kontrolliert werden. Bei Blutungen kann am Zügel eng an der Vene ein Clip platziert werden oder unter Zug am Zügel mit dem dritten Roboterinstrument ein größerer Blutverlust oder auch eine Luftembolie vermieden werden.
     • Kontrollierte Parenchymdissektion:
       • Durch eine kontrollierte Parenchymdissektion sollten intrahepatische Gefäße vor einer Verletzung identifiziert und vor dem Durchtrennen sicher versorgt werden.
       • Das Verfahren der Parenchymdissektion sollte anhand der Strukturqualität der Leber festgelegt werden. Grundsätzlich zur Verfügung stehen: Ultracision, Ultraschall- oder Wasserstrahldissektor und die Dissektion mittels monopolarer Schere und bipolarer Pinzette.
       • Tipp: Für ausgeprägte Fibrosen und Zirrhosen ist das Ultracision gut geeignet, während eine Dissektion mittels monopolarer Schere und Pinzette kaum zum gewünschten Erfolg führt. Ultracision und die Ultraschall- und Wasserstrahldissektoren weisen allerdings keine robotische Endowrist-Funktion auf.
       • Das Verfahren der Parenchymdissektion sollte anhand der Strukturqualität der Leber festgelegt werden. Grundsätzlich zur Verfügung stehen: Ultracision, Ultraschall- oder Wasserstrahldissektor und die Dissektion mittels monopolarer Schere und bipolarer Pinzette.
       • Blutungen innerhalb der Leber können im Rahmen der Parenchymdissektion bei Verletzung intrahepatischer Gefäße dennoch auftreten.
       • Eine Aktivierung des Pringle-Manövers bewirkt eine Blutungsreduktion durch Einstromkontrolle.
       • Intraparenchymale Blutungen werden mittels Umstechungen oder Koagulation versorgt.
       • Die meisten kleineren Blutungen lassen sich mit einer bipolaren Koagulation stillen.Läsionen an größeren Blutgefäßen müssen entweder mittels Clip oder Umstechungen adressiert werden.
       • Tipp: Bei fibrotischen oder zirrhotischen Lebern sind Umstechungen meist effizienter als das Clippen. Ansonsten eignen sich bei einer gesunden Parenchymstruktur z.B. Haemolok Clips sehr gut, da sie über eine Arretierung sicher schließen.
       • Wenn bei intraparenchymalen Blutungen der Ursprung nicht identifiziert werden kann, hilft in der Regel die Kompression mittels Kompressen. Nach 5–10 min Wartezeit kann dann vorsichtig die Lokalisation aufgesucht und in den meisten Fällen identifiziert werden.
     • Subtile Darstellung der Strukturen mit ausreichender Exposition
     • Intraoperative Sonographie mit Darstellung der vaskulären Strukturen im Resektionsbereich
     • Präliminäre Hilusligaturen bei anatomischen Lobektomien
     • Vermeidung einer Überfüllung des venösen Systems (niedriger ZVD)
     • Sorgfältige Versorgung der Resektionsfläche
2. Kompromittierung der arteriellen Blutversorgung
   • Grundsätzlich ist bei der Präparation des Hilus Vorsicht angezeigt, um nicht versehentlich die falsche Arterie zu verletzen oder zu unterbinden. Dies würde eine erhebliche Komplikation bedeuten und in der Regel eine Gefäßrekonstruktion erforderlich machen.
3. Gallelecks
   • Eine intraoperativ übersehene und nicht versorgte Galleleakage birgt ein hohes Risiko der Entwicklung eines postoperativen Bilioms zur.
   • Ähnlich wie intrahepatische Blutgefäße werden auch Gallengänge bei der Parenchymdurchtrennung versorgt. Diese werden ebenfalls nach Identifizierung intrahepatisch mit Clips oder Nähten ligiert. Eine Koagulation hingegen hat sich hier nicht bewährt.
   • Vor Abschluss der Operation muss daher eine sorgfältige Inspektion der Resektionsfläche erfolgen. Bei austretender Galle werden diese dann in der Regel mit einer selektiven Umstechung oder ggf. auch mit einem Clip versorgt, wenn der Stumpf lang genug ist und gefasst werden kann.
   • Wird ein Stapler zur Parenchymdurchtrennung benutzt, zeigen sich hier höhere Raten an postoperativen Gallefisteln im Vergleich zu anderen Parenchymdissektionstechniken.
4. Gasembolie
   • Luftembolien (bei laparoskopischen/robotischen Eingriffen: CO2-Embolien) können bei unbeabsichtigter oder unbemerkter Eröffnung von Lebervenen entstehen, was sich durch plötzliche Tachykardie, Hypotonie, arterielle Hypoxämie, Arrhythmien und einer Zunahme des ZVD bemerkbar macht. Die Embolien werden grundsätzlich eher durch niedrige oder sogar negative ZVDs begünstigt.
   • Vermeiden weiteren Eindringens von Luft durch Detektierung, Abklemmen bzw. Übernähung der Eintrittsstelle, sofortige PEEP-Beatmung.
5. Pneumothorax
   • Kann bei zwerchfellnahen bzw. infiltrierenden Tumoren auftreten → intraoperative Thoraxdrainage
6. Durchtrennung des D. choledochus
   • Nach akzidenteller Durchtrennung des D. choledochus kann bei guter Durchblutung der beiden Strümpfe eine direkte Anastomose erfolgen, ggf. mit Einlage einer T-Drainage.
   • Bei unsicheren Durchblutungsverhältnissen und größeren Defekten ist die Anlage einer Hepatikojejunostomie indiziert.
7. Hohlorganverletzungen
   • Bei voroperierten Patienten, insbesondere nach Cholezystektomie oder stattgehabten Eingriffen am Magen, muss adhäsiolysiert werden. Dabei können Hohlorgane verletzt werden.
8. Komplikationen durch Einbringen der Trokare
   • Durch das Einbringen der Trokare, insbesondere des 1. Trokars, kann es zu Verletzungen von Hohlorganen und Gefäßen kommen. Dies kann in vielen Fällen zumindest bei Gefäßverletzungen zur sicheren Beurteilung und Versorgung der Verletzung ein zügiges Umsteigen zur Laparotomie zur Folge haben. Insbesondere ist die Beurteilung von Gefäßverletzungen, die sich retroperitoneal abspielen minimalinvasiv kaum möglich. Auch wenn eine akzidentelle Darmverletzung laparoskopisch/robitisch beherrschbar sein sollte, es muss auch an die Möglichkeit weiterer intraabdomineller Verletzungen gedacht werden, die auf den ersten Blick nicht erkennbar sind.

Komplikationen durch das Pneumoperitoneum

• Das Pneumoperitoneum kann zahlreiche pathologische Veränderungen auf hämodynamischer, pulmonaler, renaler und endokriner Ebene auslösen. Abhängig vom intraabdominellen Druck, der Anästhesieart, der eingesetzten Beatmungstechnik und zugrundeliegender Erkrankungen können hier u.U. schwerwiegende Komplikationen auftreten.

1. Kardiovaskuläre Komplikationen
   • Arrhythmien
   • Herzstillstand
   • Pneumoperikardium
   • Hypo-/Hypertension
2. Pulmonale Komplikationen
   • Lungenödem
   • Atelektasen
   • Gasembolie
   • Barotrauma
   • Hypoxämie
   • Pneumothorax/-mediastinum

• Sofortmaßnahmen:
  • Reduktion des intraabdominellen Drucks
  • Ablassen des Pneumoperitoneums
  • sollte die Komplikation anästhesiologischerseits nicht beherrschbar sein: ggf. Umstieg auf offenes Verfahren oder Abbruch des Eingriffs

Sonstige Komplikationen:

• In seltenen Fällen tritt ein kollares Hautemphysem auf mit einer möglichen Kompression der Atemwege und sekundär der Gefahr eines Pneumothorax und Pneumomediastinums. Sofern bei einem CO2-Pneumothorax keine Beatmungsprobleme bestehen, kann zunächst zugewartet werden, da das CO2 im Thorax schnell resorbiert wird. Bei Beatmungsproblemen oder einem ausgedehnten Kapnothorax ist eine Thoraxdrainage indiziert. Besonders betroffen sind aufgrund der Gewebekonsistenz ältere Patienten. Ganz selten ist auch eine kollare Inzision zur Beherrschung der Situation beschrieben.

Lagerungsschäden

• Zur Verbesserung der Organexposition werden Patienten bei minimalinvasiven Eingriffen häufig in Extrempositionen gebracht, weshalb bei der Lagerung oberflächlich verlaufende, lange Nerven kompromittiert werden können. Besonders gefährdet sind:
  • N. peroneus
  • N. femoralis
  • N. ulnaris
  • Plexus brachialis
• Grundsätze der Prophylaxe von Lagerungsschäden
  • gepolsterte Schulterstützen bei zu erwartender Kopftief-Lage
  • bei der Steinschnitt-Lagerung sollten die Beinschalen im Bereich der Fibulaköpfchen zusätzlich mit Gelkissen gepolstert werden
  • bei angelagerten Armen sollten diese im Ellenbogenbereich zusätzlich gepolstert und in Pronationsstellung locker am Körper fixiert werden
  • ausgelagerte Arme sollten auf einer gepolsterten Schiene gelagert und nicht mehr als 90° abduziert werden