Anatomie - komplette Hysterektomie, adnexektomie beidseits, Senitnel Node Biopsie pelvin bds. laparokopisch, roboter-assistierte Laparoskopie (DaVinci)

Das menschliche Becken ist eine komplexe Ringkonstruktion, die zwei Hauptfunktionen erfüllt. Zum einen bildet es den unteren Abschluss des Rumpfes und trägt somit das Gewicht des Oberkörpers. Zum anderen überträgt es dieses Gewicht auf die unteren Gliedmaßen, was entscheidend für die aufrechte Haltung und die Fortbewegung des Menschen ist.

Das Becken setzt sich aus mehreren knöchernen Elementen zusammen. Die Grundlage bilden die beiden Hüftknochen, die auch als Beckengürtel oder Cingulum membri inferioris bekannt sind. Dazwischen befindet sich das Os sacrum. Das Os coxae, setzt sich aus drei Hauptkomponenten zusammen:

1. Das Darmbein (Os ilium), bestehend aus dem Corpus ossis ilii und der Ala ossis ilii.
2. Das Sitzbein (Os ischii), bestehend aus dem Corpus ossis ischii und dem Ramus ossis ischii.
3. Das Schambein (Os pubis), bestehend aus dem Corpus ossis pubis, dem Ramus superior und dem Ramus inferior ossis pubis.

Diese Knochen und das Kreuzbein sind durch verschiedene Arten von Verbindungen miteinander verbunden, darunter Bandverbindungen, Knorpelverbindungen und Gelenke:

1. Bandverbindungen umfassen die Membrana obturatoria, die Ligamenta sacroiliaca, sacrotuberale und sacrospinale.
2. Faserknorpelverbindungen werden durch die Symphysis pubica hergestellt.
3. Gelenkverbindungen umfassen die Articulation sacroiliaca und die Articulatio sacrococcygea.

Es gibt verschiedene Bänder, die an den Gelenken beteiligt sind:

• Die Ligg. sacroiliaca anteriora und posteriora sind Bänder, die das obere und untere Ende des Iliums am Os sacrum verbinden.
• Die Ligg. sacroiliaca interossea erstrecken sich zwischen dem Os sacrum und den Tuberositas ossis sacri und Tuberositas iliaca.
• Das Lig. iliolumbale verläuft vom 4. und 5. Lendenwirbel zur Crista iliaca und zur Tuberositas iliaca.
• Die Ligg. sacrotuberale et sacrospinale sind zusätzliche Bänder, die auf die Articulatio sacroiliaca einwirken.
• Das Lig. sacrococcygeum anterius, das Lig. sacrococcygeum posterius profundum und das Lig. sacrococcygeum posterius superficiale sind Bänder, die das Kreuzbein mit dem Steißbein verbinden.

Das Becken wird in zwei Hauptteile unterteilt: 

• das große Becken (Pelvis major) und 
• das kleine Becken (Pelvis minor). 

Die Linea terminalis ist die Trennlinie zwischen ihnen. Das große Becken, oberhalb der Linea terminalis, enthält den Raum zwischen den beiden Darmbeinschaufeln, während das kleine Becken den Beckeneingang, den Beckenausgang und die Beckenwände umfasst.

Die Beckenwände sind von Bindegewebe, sogenannten Faszien, bedeckt. Diese Faszien sind wichtig für die Stabilität und die Abgrenzung der Beckenorgane. Des Weiteren gibt es Öffnungen in den Beckenwänden, die den Durchtritt von Blutgefäßen, Nerven und Muskeln ermöglichen, die zwischen dem Becken und dem Gesäß verlaufen. Die Beckenregion ist reich an neurovaskulären Strukturen, die eine wichtige Rolle bei der Versorgung des Beckens und der unteren Extremitäten spielen.

Diaphragma pelvis ist ein Begriff, der die muskulöse Struktur beschreibt, die den Beckenboden bildet. Es besteht aus drei Hauptmuskeln:

M. levator ani: Der Muskel bildet eine trichterartige Struktur mit einer offenen Spitze nach unten. An seiner vorderen Seite öffnet sich der Hiatus urogenitalis, eine Lücke, die sich von der hinteren Seite des Schambeins bis zum Centrum perinei erstreckt. Der M. levator ani umrahmt diesen Hiatus mit seinen beiden Schenkeln, die sich vor dem Rektum im Centrum perinei vereinen. Dieses Zentrum bildet die muskulöse und bindegewebige Grundlage des Perineums. Der Hiatus urogenitalis selbst wird durch das Diaphragma urogenitale abgedeckt und geschlossen. Der Levator ani wir gebildet aus folgenden Muskeln: 

• M. puborectalis, 
• M. pubococcygeus 
• M. iliococcygeus.

M. coccygeus: Dieser Muskel zieht sich von der Spina ischiadica zum Os coccygis und verläuft wie der M. levator ani im Beckenboden.

M. sphincter ani externus: Dies ist der äußere Schließmuskel des Afters und besteht aus quer gestreiftem Muskelgewebe. Er hat drei Teile: Pars subcutanea, Pars superficialis und Pars profunda. Die Pars subcutanea besteht aus oberflächlichen Fasern, die vor und hinter dem Anus verlaufen. Die Pars superficialis bildet Muskelplatten an den Seiten des Mastdarms und wirkt wie eine Klemme. Die Pars profunda besteht aus ringförmig angeordneten Muskelfasern, die das Rectum umgeben und das willkürliche Verschließen des Darms ermöglichen.

Der Beckenboden enthält außerdem das Diaphragma urogenitale, das den Hiatus urogenitalis verschließt. Es besteht aus verschiedenen Muskeln, die sich im Spatium perinei superficiale (oberflächlicher Beckenbodenraum) und im Spatium perinei profundum (tiefer Beckenbodenraum) befinden:

M. transversus perinei superficialis: flacher, quer verlaufender Muskel des Beckenbodens. Er gehört zu den oberflächlichen perinealen Muskeln und erstreckt sich vom Schambein (Ramus inferior ossis pubis) zur Mitte des Dammes, wo er mit dem Muskel der gegenüberliegenden Seite zusammenläuft oder sich mit den Fasern des externen analen Schließmuskels verbindet.

M. transversus perinei profundus: Er liegt unterhalb des M. transversus perinei superficialis und ist im Vergleich zu diesem stärker und tiefer in der Struktur des Beckenbodens eingebettet. Der Muskel verläuft ebenfalls quer vom inneren Rand des Sitzbeins (Ramus inferior ossis ischii) zur Mittellinie des Körpers, wo er sich mit dem Muskel der gegenüberliegenden Seite trifft oder mit den Fasern des externen Sphinkter der Urethra und teilweise des M. sphincter ani externus verbindet.

M. sphincter urethrae externus: Dies ist der äußere Schließmuskel der Harnröhre und wird vom M. transversus perinei profundus gebildet.

Zusätzlich gibt es noch zwei Muskeln, die an die inneren Genitalorgane angrenzen:

M. ischiocavernosus: Dieser Muskel setzt an den Sitzbeinästen an und bedeckt den Schwellkörper der Klitoris. Er ist an der Erektion beteiligt.

M. bulbospongiosus (M. bulbocavernosus): Dieser Muskel verläuft von der Centrum perinei und bedeckt die Vestibulardrüse. Bei Frauen kann er das Vestibulum vaginae verengen.

Die Fascia pelvis, auch als Beckenfaszie bekannt, spielt eine wesentliche Rolle in der Struktur und Funktion des Beckens. Sie umfasst eine Reihe von Bindegewebsschichten, die die Beckenorgane unterstützen, die Muskulatur umhüllen und zur allgemeinen Stabilität des Beckenbodens beitragen. Diese Faszienstruktur ist in zwei Hauptteile gegliedert: die Fascia pelvis parietalis und die Fascia pelvis visceralis.

1. Fascia pelvis parietalis (Fascia endopelvina)Diese Faszienschicht kleidet die Innenwände des Beckens aus. Sie überzieht die Muskeln, die das Becken bilden, einschließlich des M. piriformis und des M. obturatorius internus. Die Fascia pelvis parietalis trägt zur Abgrenzung der Beckenräume bei und bildet wichtige anatomische Strukturen wie das Spatium retropubicum und das Spatium ischioanale. Sie bietet auch eine Befestigungsfläche für andere Faszien und Ligamente, die die Beckenorgane in ihrer Position halten.
2. Fascia pelvis visceralis (Fascia propria organi): Die viszerale Beckenfaszie umschließt die Beckenorgane und passt sich deren Formveränderungen an. Jedes Organ ist von einer spezifischen Teilfaszie umgeben, die ihm einen eigenen Namen verleiht. Zudem formt diese Faszie verschiedene Septen, die die Organe voneinander abgrenzen, darunter das Septum vesicovaginale zwischen Blase und Vagina sowie das Septum rectovaginale zwischen Rektum und Vagina. Das begleitende Bindegewebe, welches Blutgefäße und Nerven zu den jeweiligen Organen führt, wird spezifisch benannt: als Paraproctium, das den Mastdarm stützt, als Paracystium, das die Harnblase unterstützt, als Parametrium, das den Uterus umgibt, und als Parakolpium, das die Vagina strukturiert.

Es gibt auch Öffnungen in der Wand des kleinen Beckens, die den Durchtritt von Nerven und Blutgefäßen ermöglichen:

Canalis obturatorius: Ein Kanal für den N. obturatorius und die Vasa obturatoria, die vom kleinen Becken zur Innenseite des Oberschenkels verlaufen.

Foramina ischiadica: Diese ermöglichen den Durchtritt von Gefäßen, Nerven und Muskeln aus dem kleinen Becken in die Gesäßregion. Dabei gibt es das Foramen ischiadicum majus und das Foramen ischiadicum minus.

Abschließend beherbergt das kleine Becken innere Geschlechtsorgane, die Harnblase, einen Teil des Harnleiters und den Mastdarm. Diese Organe sind von Fett- und Bindegewebe umgeben, und Gefäße sowie Nerven verlaufen in der Beckenwand und im Bindegewebe, um sie zu versorgen und zu innervieren.

• Ursprung des Mastdarms: Verlängerung des Colon sigmoideum, beginnend am oberen Rand des dritten Kreuzbeinwirbels.
• Form und Krümmungen:
  • Flexura sacralis: Folgt der Kontur des Kreuzbeins nach unten.
  • Flexura anorectalis (perinealis): Knickt im Bereich des Perineums nach hinten ab, Vorwölbung nach vorne.
  • Flexurae laterales: Gelegentliche variable Krümmungen in der Frontalebene.
• Strukturelle Merkmale:
  • Länge von etwa 15 cm.
  • Drei halbmondförmige Querfalten; prominenteste ist die Kohlrausch-Falte ca. 6 cm oberhalb des Anus auf der rechten Seite.
• Fortsetzung in den Analkanal: Ampulla recti oberhalb des Analkanals, die sich bei Füllung ausdehnt.
• Grenzen und Lage:
  • Obere Abschnitt: Vorne und seitlich von Bauchfell bedeckt, retroperitoneal (Rectum fixum).
  • Bauchfellkontakt: Bei Frauen trifft das Bauchfell auf den hinteren Scheidenvorhof und die Rückseite der Gebärmutter (Excavatio rectouterina) bei der Plica transversalis media.
  • Unterhalb der Kohlrausch-Falte: Vollständig extraperitoneal.
• Anatomische Nachbarschaft:
  • Hinten an Kreuzbein, Steißbein und die hinteren Teile des M. levator ani angrenzend.
  • Vorne an die Vagina grenzend.
• Vaskulatur und Innervation:
  • A. sacralis mediana, A. rectalis superior.
  • Trunci sympathici, Aa. sacrales laterales, Plexus sacralis in retrorektalem Bindegewebe.

Pars pelvica et intramuralis ureteris: Abschnitt, der von der Kreuzung der Linea terminalis mit der Articulatio sacroiliaca bis zum Eingang in die Blasenwand reicht.

• Verlauf des Ureters: Rechts verläuft der Ureter oberhalb des Anfangsstücks der A. iliaca externa und links über der Teilung der A. iliaca communis.
• Peritoneale Abdeckung: Anfänglich von Peritoneum bedeckt, folgt der Ureter der Seitenwand des kleinen Beckens, positioniert sich ventral zur A. iliaca interna.
• Richtungsänderung des Ureters: Nähe der Spina ischiadica dreht sich der Ureter frontal und medial Richtung Blase, trennt sich dabei vom Bauchfell.
• Kreuzung mit dem Ligamentum latum uteri: Der Ureter kreuzt dieses Band, verläuft unterhalb der A. uterina und nahe dem seitlichen Vaginalgewölbe.
• Pars intramuralis: Dieser Teil des Ureters durchdringt schräg die Blasenwand und mündet an der Ureteröffnung in die Blase.

Die Harnblase ist ein muskuläres Hohlorgan, das dazu dient, Urin zu speichern und ihn später durch die Harnröhre auszuscheiden. Das Fassungsvermögen der Blase beträgt normalerweise 300-500 ml. Man kann die Blase in verschiedene Teile gliedern,

• den Blasenscheitel (Apex vesicae), 
• den Blasenkörper (Corpus vesicae), 
• Blasengrund (Fundus vesicae), 
• Blasenhals (Collum oder Cervix vesicae), Übergang zur Harnröhre 

Der Apex ist mit dem Ligamentum umbilicale medianum (Chorda urachi), dem obliterierten Allantoisgang, der zum Nabel führt, verbunden. 

Das Peritoneum erstreckt sich von der Blase auf den Uterus (Excavatio vesicouterina).

Das Trigonum vesicae ist ein etwa dreieckiges, faltenfreies Schleimhautgebiet, das sich am Boden der Harnblase befindet. Dieses Dreicheck wird wird durch die beiden Mündungen der Harnleiter (Ostia ureterum) und die innere Öffnung der Harnröhre (Ostium urethrae internum) gebildet. Die Plica interureterica begrenzt nach hinten das Trigonum, vorne bildet sich ein Winkel, welches bis in die Urethra reicht. In diesem Bereich ist die Tunica mukosa mit der Tunica muskularis eng miteinander verwachsen. In übrigen Bereich der Harnblase existiert eine Tunica submukosa, die eine leicht bewegliche Pufferzone zwischen der Schleimhaut und Muskelschicht bildet, somit kann sich die Harnblase problemlos füllen und entleeren.