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Evidenz - komplette Hysterektomie, adnexektomie beidseits, Senitnel Node Biopsie pelvin bds. laparokopisch, roboter-assistierte Laparoskopie (DaVinci)

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  1. Häufigkeiten der Lymphknotenmetastasen

    Pelvine Lymphknotenmetastasen

    • Nll. iliaci interni, externi & communes, obturatorii: ~10–20%
      • Laut der ASTEC-Studie treten pelvine Lymphknotenmetastasen bei etwa 10% der Patientinnen mit klinischem Stadium I auf.
      • Bei Patientinnen mit schlecht differenzierten Tumoren und tiefer myometrialer Invasion steigt die Wahrscheinlichkeit auf ~20%.
      • Die SENTI-ENDO-Studie bestätigt, dass pelvine Lymphknoten die primären Sentinel-Lymphknoten bei Endometriumkarzinomen sind.

    Paraaortale Lymphknotenmetastasen

    • Nll. lumbales (paraaortale Lymphknoten): ~8–12%
      • Die SEPAL-Studie zeigt, dass 8–12% der Patientinnen mit Endometriumkarzinom paraaortale Lymphknotenmetastasen haben.
      • Interessanterweise hatten nur 1–3% der Patientinnen isolierte paraaortale Metastasen ohne Beteiligung der pelvinen Lymphknoten.

    Isolierte paraaortale Metastasen (ohne pelvinen Befall)

    • 1–3% der Patientinnen mit negativen pelvinen Lymphknoten haben isolierte paraaortale Metastasen
      • Diese niedrige Rate bestätigt, dass eine vollständige paraaortale Lymphadenektomie möglicherweise nicht notwendig ist, wenn die pelvinen Lymphknoten negativ sind.

    Sakrale und subaortale Lymphknotenmetastasen

    • Nll. sacrales & subaortici: 3–5%
      • Diese Lymphknoten sind seltener betroffen, aber bei fortgeschrittenen Tumoren ein relevanter Metastasierungsweg.

    Inguinale Lymphknotenmetastasen

    • Nll. inguinales superficiales: 2–3%
      • Diese Route ist bei Endometriumkarzinomen selten und meist mit einer Ausbreitung über das Ligamentum teres uteri verbunden.

    Zusammenfassung der aktualisierten Metastasenverteilung (%)

    LymphknotenregionHäufigkeit der Metastasen (%)
    Pelvin (iliakal, obturatorisch)10–20%
    Paraaortal (lumbal)8–12%
    Isolierte paraaortale Metastasen (bei negativen pelvinen Knoten)1–3%
    Sakral & subaortal3–5%
    Inguinal2–3%

     

    Referenz: 

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    2. Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, Watari H, Takeda M, Sakuragi N. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet. 2010 Apr 3;375(9721):1165-72. doi: 10.1016/S0140-6736(09)62002-X. Epub 2010 Feb 24. Erratum in: Lancet. 2010 Aug 21;376(9741):594. PMID: 20188410.
    3. Ballester M, Dubernard G, Lécuru F, Heitz D, Mathevet P, Marret H, Querleu D, Golfier F, Leblanc E, Rouzier R, Daraï E. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO). Lancet Oncol. 2011 May;12(5):469-76. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70070-5. Epub 2011 Apr 12. PMID: 21489874.

  2. Indikationen: Systematische Lymphadenektomie vs. Sentinel-Lymphknoten-Biopsie beim Endometriumkarzinom

    Die Wahl zwischen einer Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLN-Mapping) und einer systematischen Lymphadenektomie (LNE) beim Endometriumkarzinom hängt von mehreren Faktoren ab, darunter das FIGO-Stadium, die Histologie, molekulare Marker (p53, POLE, L1CAM) und die lymphovaskuläre Invasion (LVSI)

     

    Indikationsabhängige Wahl von SLN vs. LNE

    KriteriumSentinel-Lymphknotenbiopsie (SLN-Mapping)Systematische LNE
    FIGO I, G1-G2, keine LVSIEmpfohlen als StandardNicht empfohlen
    FIGO I, G3 oder ≥50% MyometriuminfiltrationMöglich, wenn bilateral detektiertErwägung, wenn SLN nicht beidseitig detektiert wird
    FIGO II (Zervixstromainfiltration)Möglich bei Low-/Intermediate-RiskEmpfohlen bei High-Risk oder unklarer SLN-Detektion
    FIGO III-IV (Lymphknotenmetastasen, Fernmetastasen)Nicht empfohlenPflicht
    Seröses, klarzelliges Karzinom, Karzinosarkom, p53-abnormMöglich, aber vollständige LNE bevorzugtEmpfohlen
    POLE-mutiertes KarzinomAusreichend, da niedrige MetastasierungsrateNicht empfohlen
    L1CAM-Expression >10%Möglich, wenn keine LVSIEmpfohlen
    LVSI (Lymphovaskuläre Invasion)Möglich bei fokaler LVSIExtensive LVSI → LNE empfohlen
    Makroskopisch vergrößerte Lymphknoten (Bulky Nodes)Nicht empfohlenPflicht
    Unilaterale SLN-Detektion (kein SLN auf einer Seite gefunden)Systematische LNE für die nicht detektierte SeiteEmpfohlen

    Interpretation der molekularen Marker für die Lymphadenektomie

    Molekularer MarkerBedeutungEmpfohlene Strategie
    POLE-MutationNiedrige Metastasierungsrate, günstige PrognoseSLN ausreichend, keine LNE notwendig
    p53-abnorme TumorenHohe Metastasierungsrate, aggressiver VerlaufSLN möglich, aber systematische LNE bevorzugt
    L1CAM >10%Erhöhtes Risiko für FernmetastasenSLN möglich, LNE bei High-Risk-Patientinnen empfohlen
    LVSI fokalGeringeres Risiko für nodale MetastasierungSLN möglich
    LVSI ausgeprägtHohe Wahrscheinlichkeit für pelvine und paraaortale MetastasierungSystematische LNE empfohlen

    Vergleich der Leitlinienempfehlungen für SLN vs. LNE

    LeitlinieEmpfehlung für SLNEmpfehlung für systematische LNE
    Deutsche S3-Leitlinie (2024)SLN als bevorzugte Methode für Low-/Intermediate-RiskLNE empfohlen für High-Risk-Patientinnen oder bei sichtbaren Lymphknoten
    ESGO/ESTRO/ESP (2021)SLN als Standard für FIGO I-II, optional für Typ-II-KarzinomeEmpfohlen für High-Risk-Tumoren (serös, klarzellig, p53-abnorm)
    NCCN (2025)SLN als primäres Staging-Verfahren, auch bei High-Risk-Tumoren unter bestimmten VoraussetzungenSystematische LNE empfohlen bei makroskopischen Metastasen oder unklaren SLN-Ergebnissen

    Unterschiede zwischen SLN und LNE

    Argument für SLNArgument für systematische LNE
    Reduziert postoperative Morbidität (Lymphödeme, intraoperative Komplikationen)Höhere Sensitivität für High-Risk-Tumoren
    Hohe Sensitivität für Mikrometastasen (≥97%)Erhöhte Detektionsrate bei High-Risk-Typen wie serösen oder klarzelligen Tumoren
    SLN bietet verbesserte Erfassung von Mikrometastasen durch UltrastagingSEPAL-Studie zeigt verbessertes Überleben durch systematische LNE bei High-Risk-Patientinnen
    Empfohlen in Low-/Intermediate-Risk-PatientinnenEmpfohlen bei makroskopischen Lymphknotenmetastasen oder ausgeprägter LVSI

     

    • SLN-Mapping ist die bevorzugte Strategie für die meisten Low- und Intermediate-Risk-Patientinnen.
    • Systematische LNE bleibt Standard bei High-Risk-Tumoren, insbesondere serösen oder klarzelligen Karzinomen sowie p53-abnormen Tumoren.
    • Falls SLN nicht beidseitig detektiert wird, ist eine ergänzende LNE erforderlich.
    • Die Wahl zwischen SLN und LNE sollte individuell anhand von histologischen und molekularen Risikofaktoren getroffen werden.

    Referenz:

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    19. Abu-Rustum N, Yashar C, Bradley K, Campos S, Chino J, Chon H, et al. NCCN Guidelines® Insights: Uterine Neoplasms, Version 32021. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(8):888-895

  3. Durchführung der Sentinel-Lymphonodektomie

    Es gibt drei Hauptmarkierungsstoffe für das SLN-Mapping beim Endometriumkarzinom:

    • Technetium-99m (Tc99m) – Radioaktiver Tracer, der präoperativ injiziert und mittels Szintigraphie nachverfolgt wird.
    • Methylenblau  – Farbstoff zur intraoperativen visuellen Detektion.
    • Indocyaningrün (ICG) – Fluoreszierender Farbstoff, der mittels Nahinfrarotbildgebung sichtbar gemacht wird.

    Es gibt verschiedene Injektionsmethoden zur Identifikation der Sentinel-Lymphknoten:

    • Zervikale Injektion: Am häufigsten verwendet. Injektion von Tc99m, blauem Farbstoff oder ICG in das Zervixstroma und submukös jeweils 0,5 ml an den Positionen 3 und 9 Uhr (oder 2, 4, 8, 10 Uhr).  Die zervikale Injektion ist der hysteroskopischen peritumoralen Injektion überlegen.
    • Uterusfundus-Injektion: Subserosal oder myometrial mit Tc99m oder Farbstoff.
    • Hysteroskopische Injektion: Injektion direkt ins Endometrium, allerdings mit Bedenken hinsichtlich potenzieller Tumorzellverschleppung in die Peritonealhöhle

    Die Detektionsrate variiert je nach Technik:

    • Zervikale Injektion: Detektionsrate zwischen 35–100 %.
    • FIRES-Studie (multizentrische prospektive Kohortenstudie): SLN-Detektion bei 86 % der Patientinnen, mit einer Sensitivität von 97,2 % und einem negativen prädiktiven Wert von 99,6 %

    Histologische Untersuchung der Sentinel-Lymphknoten

    Die histologische Aufarbeitung folgt einem standardisierten Ultrastaging-Protokoll:

    • Schrittweise Lamellierung der Lymphknoten entlang ihrer kurzen Achse in 0,2 cm dicke Scheiben.
    • HE-Färbung (Hämatoxylin-Eosin).
    • Zusätzliche Immunhistochemie (IHC) mit Pan-Zytokeratin-Antikörpern (z.B. AE1/AE3), falls keine Tumorzellen in der HE-Färbung nachweisbar sind​​

    Klassifikation der Lymphknotenmetastasen

    KategorieDefinition
    Makrometastasen>2 mm Tumorzellen
    Mikrometastasen0,2–2 mm Tumorzellen
    Isolierte Tumorzellen (ITC)<0,2 mm Tumorzellen (keine vollständige Metastase)
    • Therapeutische Relevanz:
      • Makrometastasen → Einfluss auf Prognose, ggf. adjuvante Therapie.
      • Mikrometastasen → Klinische Bedeutung noch unklar, aber höhere Rezidivrate.
      • ITC → Keine Standardtherapie nötig, aber sorgfältige Nachsorge.

     

    Referenz: 

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    2. Ballester M, Dubernard G, Lecuru F, Heitz D, Mathevet P, Marret H, et al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO). Lancet Oncol. 2011;12:469-76. 
    3. Ballester M, Naoura I, Chereau E, Seror J, Bats AS, Bricou A, et al. Sentinel node biopsy upstages patients with presumed low- and intermediate-risk endometrial cancer: results of a multicenter study. Ann Surg Oncol. 2012;20:407-12
    4. Koskas M, Chereau E, Ballester M, Dubernard G, Lecuru F, Heitz D, et al. Accuracy of a nomogram for prediction of lymph-node metastasis detected with conventional histopathology and ultrastaging in endometrial cancer. Br J Cancer. 2013;108:1267-72.
    5. Darai E, Dubernard G, Bats AS, Heitz D, Mathevet P, Marret H, et al. Sentinel node biopsy for the management of early stage endometrial cancer: long-term results of the SENTI-ENDO study. Gynecol Oncol. 2014;136:54-9.
    6. Cormier B, Rozenholc AT, Gotlieb W, Plante M, Giede C. Sentinel lymph node procedure in endometrial cancer: A systematic review and proposal for standardization of future research. Gynecol Oncol. 2015;138:478-85.
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  4. Vergleich Operationsmethoden

    KriteriumLaparoskopieRoboterassistierte LaparoskopieLaparotomie
    Onkologisches OutcomeNon-inferior zur Laparotomie für Low-/Intermediate-Risk-Tumoren​Vergleichbar mit konventioneller Laparoskopie, keine Nachteile für High-Risk-Tumoren belegt​Standard für fortgeschrittene Tumoren, Studien zeigen kein besseres Gesamtüberleben für frühe Stadien​
    Blutverlust (intraoperativ)Geringer als bei Laparotomie​Am geringsten aller Verfahren, roboterassistierte Chirurgie bietet präzisere Hämostase​Höher als bei minimalinvasiven Verfahren
    OP-DauerKürzer als roboterassistierte VerfahrenLängere OP-Zeit als konventionelle Laparoskopie, aber schnellerer Lernkurveneffekt​Kürzere OP-Zeit als minimalinvasive Verfahren, aber längere Wundheilung
    KomplikationsrateNiedriger als bei Laparotomie​Noch niedrigere Rate als bei konventioneller Laparoskopie​Höhere Rate postoperativer Komplikationen (Wundinfektionen, Thrombosen)​
    KrankenhausaufenthaltKürzer als bei LaparotomieKürzester Aufenthalt, oft nur 1–2 Tage​Längste Hospitalisationsdauer, meist 5–7 Tage
    Konversionsrate zu Laparotomie10–15 % bei sehr adipösen Patientinnen​Niedrigste Konversionsrate aller Verfahren​Nicht relevant
    Erholung & LebensqualitätSchnellere Erholung als Laparotomie​Schnellste Erholung, weniger postoperative Schmerzen​Längere Erholungsphase, höhere postoperative Morbidität
    KostenNiedriger als roboterassistierte Laparoskopie, höher als LaparotomieHöchste Kosten, längere OP-Zeit, höhere Anschaffungskosten​Günstiger als Roboterchirurgie, aber längere Hospitalisationszeit erhöht Kosten

     

     

    Evidenzbasierte Empfehlungen aus Leitlinien

    LeitlinieEmpfehlung für LaparoskopieEmpfehlung für roboterassistierte LaparoskopieEmpfehlung für Laparotomie
    Deutsche S3-Leitlinie (2024)Standard für Low-/Intermediate-Risk-Tumoren, sollte bevorzugt werden​Alternative zur konventionellen Laparoskopie, vorteilhaft für adipöse PatientinnenBei fortgeschrittenen Tumoren oder ausgedehnten Adhäsionen indiziert
    ESGO/ESTRO/ESP (2021)Empfohlen als Standardmethode, sofern keine Kontraindikationen vorliegenAkzeptabel als Alternative, keine onkologischen NachteileReserviert für fortgeschrittene Tumoren (FIGO III–IV) und komplexe Fälle, wenn Laparoskopie nicht möglich
    NCCN (2025)Bevorzugte Methode, wenn chirurgisch durchführbarGleichwertig mit Laparoskopie, insbesondere für Patientinnen mit hohem BMIWird nicht empfohlen für frühe Stadien, es sei denn, es gibt spezifische Indikationen

     

     

    Referenz: 

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    2. Galaal K, Bryant A, Fisher AD, Al-Khaduri M, Kew F, Lopes AD. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:Cd006655. 
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    6. Ind T, Laios A, Hacking M, Nobbenhuis M. A comparison of operative outcomes between standard and robotic laparoscopic surgery for endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Int J Med Robot. 2017;13(4)
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