Femoropoplitealer Bypass rechts mit PTFE-Prothese (PIII)

Die längsverlaufende Hautinzision erfolgt distal der Inguinalregion am proximalen Oberschenkel ca. 1 cm lateral der tastbaren Femoralarterie. Nach Durchtrennung der Subkutis wird die Oberschenkelfaszie medial des M. sartorius längs inzidiert. Am kaudalen Rand der Inzision wird die Faszie des Adduktorenkanals eröffnet,  die A. femoralis superficialis dargestellt und mit einem Vessel Loop angeschlungen. Die unterhalb des Leistenbandes kreuzenden Lymphkollektoren werden zwischen Overholtklemmen durchtrennt und mit Stechungsligaturen versorgt. Die Lymphknoten sind aufgrund des Stadiums IV der AVK vergrößert.

Tipps:

1. Der Zugang lateral der Femoralarterie schont die Lymphkollektoren und ermöglicht später einen Kulissenverschluss mit dem Ziel einer sicheren Wundheilung.

2. Die A. femoralis superficialis dient als Leitstruktur, um lateral daran nach proximal zu präparieren. Man findet auf diese Weise problemlos die A. profunda femoris und die A. femoralis communis und läuft außerdem nicht Gefahr, die medial verlaufenden Venen zu verletzen.

3. Die Durchstechungsligaturen der Lymphkollektoren helfen spätere Lymphzysten und Lymphfisteln weitestgehend zu vermeiden. Postoperative Lymphansammlungen in der Leiste bahnen im Stadium IV der AVK nicht selten einen tiefen Wundinfekt mit fatalen Folgen für die Extremität, ggf. sogar für das Leben des Patienten.

Es erfolgt die Präparation entlang der A. femoralis superficialis nach proximal zur Darstellung der A. femoralis communis, welche mit einem Vessel loop angeschlungen wird. Darstellung der A. profunda femoris, der A. circumflexa femoris medialis und lateralis. Anzügeln der Gefäße und Einlegen einer feuchten Kompresse.

Der Zugang zum 1. Segment der A. poplitea erfolgt durch eine Hautinzision oberhalb des Kniegelenks am medialen Oberschenkel  (Übergang vom mittleren zum distalen Drittel der Oberschenkelbreite). Nach Durchtrennung der Subkutis wird die Oberschenkelfaszie  ventral des M. sartorius längs inzidiert und der Muskel nach dorsal abgedrängt. Einsetzen eines Spreizers (z. B. von Dongen-Spreizer). Das Gefäßbündel wird am Unterrand des Adduktorenkanals aufgesucht, das popliteale Fettgewebe inzidiert und die A. poplitea im 1. Segment dargestellt. Kreuzende Venen werden bei der Präparation zwischen Ligaturen durchtrennt. Nach Anschlingen der A. poplitea wird diese ausgeklemmt.

Entgegen der präoperativen Angiographie ist die stark arteriosklerotisch stenosierte A. poplitea im Segment  I-II thrombotisch verschlossen. Der Thrombus ist bereits beginnend organisiert und wandständig adhärent. Daher bleibt ein Thrombektomie-Versuch mit dem Fogarty-Katheter über die längsinzidierte A. poplitea ohne Erfolg. Es erfolgt zentral und peripher der Arteriotomie die Ligatur der A. poplitea (im Clip nicht dargestellt).

Infragenual erfolgt medial der Tibiakante die Hautinzision. Bei der Durchtrennung der Subkutis werden kleinere Gefäße koaguliert. Die kräftige Faszia cruris wird ca. 1 cm von der Tibikante entfernt längs inzidiert. Der mediale Gastrocnemiuskopf liegt frei und kann stumpf nach dorsal abgedrängt werden. Einsetzen eines Sperrers zwischen Muskel und Tibiahinterkante. Im poplitealen Fettgewebe erfolgt die Darstellung der A. poplitea. Sie wird angeschlungen, ausgeklemmt und längs eröffnet. Nach Überprüfen von Zu- und Rückstrom erfolgt die Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach zentral und peripher.

Tipps:

1. Bei der infragenualen Freilegung der Gefäße kann der Oberschenkel auf einer steril bezogenen Rolle gelagert werden. Dabei muss darauf geachtet werden, dass Kniegelenk und Unterschenkel in leichter Beugung frei liegen und nicht komprimiert werden. Die Abmessung der korrekten Bypasslänge muss allerdings in Streckstellung erfolgen, um den Bypass nicht zu kurz zu bemessen.

2. Ist ein Venenbypass geplant, muss bei der Hautinzision und der Präparation durch die Subkutis darauf geachtet werden, dass die V. saphena magna als mögliches Bypassgefäß nicht verletzt wird. Sie sollte in diesem Fall zum Schutz nach dorsal verlagert werden.