Perioperatives Management - Aortoiliakale TEA bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium IIb bds.

Nach den TASC-Kriterien lassen sich in Abhängigkeit der lokalen Verschluss-/Stenosenlänge therapeutische Behandlungsoptionen ableiten. Die Länge der Stenose und deren Lokalisationsregionen entscheiden über die Therapie: endovaskulär oder offen gefäßchirurgisch.

TASC-Kriterien aortoilikaler Gefäßverschlüsse

Filmbeispiel:

Hoher Aortenverschluss bei subtotaler Iliakalgabelstenose, Verschluss der A. iliaca communis re. und Thrombosierung im Bereich der A. iliaca externa li. (klinisch PAVK IIb bds.)

-> TASC D, somit Empfehlung zur offenen Rekonstruktion

Präoperative i.a. DSA

Klassifikation der PAVK nach den Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien                                                                                                        

• gravierende kardiopulmonale Risiken (z. B. NYHA IV, COPD Stadium IV nach Gold)
• akute oder chronisch-entzündliche abdominelle Prozesse (z. B. floride Colitis ulcerosa, rezidivierende Sigmadivertikulitis)
• Zustand nach mehrfachen ausgedehnten abdominellen Eingriffen („hostile abdomen“)
• Leberzirrhose
• fortgeschrittenes Tumorleiden
• transmurale Verkalkungen der Aorta und Beckengefäße (sog. „Salzstangengefäße“)*
• Aneurysma der abdominellen Aorta*

*  in diesen Fällen: Y- Prothese

Anamnese

• Claudicatio
• Gehstrecke
• Risikofaktoren -> Nikotin, arterielle Hypertonie,  KHK, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, manifeste Niereninsuffizienz mit/ohne Dialysepflichtigkeit, Koagulopathien

Inspektion

• Hautveränderungen
• muskuläre Auffälligkeiten
• orthopädische Fehlstellungen
• Hautfarbe
• Behaarung
• trophische Veränderungen
• Schwellung, Ödeme, Mykosen, Phlegmonen, Ulcera cruris etc.    

seitenvergleichende Palpation

• Pulsstatus
• Hauttemperatur

seitenvergleichende Auskultation der Extremitätenarterien

Knöchel-Arm-Index (ABI)

• ABI = RR syst. A. tibialis posterior/RR syst. A. brachialis

• Ein ABI - Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten PAVK.
• Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.
• Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich.
• Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.

farbcodierte Duplexsonographie

• Carotis, Aorta abdominalis, Extremitätenarterien
• Lokalisation von Stenosen und Verschlüssen in nahezu allen Gefäßregionen außer im thorakalen Bereich
• Quantifizierung des Stenosegrades und Beurteilung der Plaquemorphologie möglich
• Sensitivität und Spezifität ca. 90%   
• als Screeningverfahren gut geeignet

CT-Angiographie

• Mehrzeilen-Computertomographie (MS-CT) unter Anwendung von nichtionischem Kontrastmittel
• breites Indikationsspektrum: traumatische Gefäßläsion (bes. Körperstamm), vaskuläre Dissektion/Ruptur, Aneurysma, arterielle Thrombose/Embolie, Pfortader-/Mesenterialvenenthrombose, Lungenarterienembolie, PAVK, vaskuläre Tumoren
• Vorteile: schnell erledigt, Erfassung relevanter Begleiterkrankungen, Darstellung peripherer Arterien, Sensitivität und Spezifität je ca. 90 %
• Nachteile: Strahlen- und Kontrastmittelbelastung, Allergien (ca. 3 %), keine funktionelle Beurteilung

Angiographie (i.a. DSA)

• in der Regel als digitale Substraktionsangiographie (DSA)
• Kontraindikationen: Hyperthyreose, manifeste Nierenerkrankung, Kreatininerhöhung relativ zur Indikation, metforminhaltige Antidiabetika (Gefahr der Laktatazidose), Quickwert  < 30 %
• Vorteile: höchste Detailerkennbarkeit, superselektive Darstellung möglich, sofortige Interventionsmöglichkeit, Sensitivität 100 %, Spezifität 100 % 
• Strahlenbelastung, Kontrastmittelbelastung, nur offenes Gefäßlumen darstellbar bzw. Nichtdarstellbarkeit thrombosierter Areale und extravasaler Prozesse, Punktions- und Katheterkomplikationen 
• Notwendigkeit der Bestimmung von TSH und Kreatinin vor DAS
• Vorsicht bei Patienten mit multiplem Myelom -> Nierenversagen

kardialer Check

• Ruhe-EKG
• Belastungs-EKG
• Herzecho

Röntgenuntersuchung Thorax

ggf. Spirometrie

Labor

• BB
• Elektrolyte
• Gerinnung
• Retentionswerte
• Leberenzyme
• Blutfette
• Blutgruppe

• am Vorabend Klysma
• Kürzen der Haare im OP-Gebiet
• Blutkonserven bereitbestellen
• Blasendauerkatheter
• 30 Min. vor OP-Beginn perioperative Antibiotika-Prophylaxe (s. Empfehlung KRINKO, Robert-Koch-Institut)

Allgemeine Operationsrisiken

• Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
• Allergie/Unverträglichkeit
• Wundinfektion
• Thrombose/Embolie
• Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
• Keloide
• Narbenhernie

Spezifische Eingriffsrisiken

• Thrombosierung, ggf. Beinischämie, Amputation
• Infektion mit Blutungen aus Nahtstellen; Sepsis, Beinischämie, Amputation
• Schädigung benachbarter Organe, z. B. Harnleiter, Harnblase, Milz, Leber; Darmischämie -> Resektion, AP-Anlage
• Paraplegie bei tief abgehender A. radicularis magna
• Nervenläsionen -> Missempfindungen, Schmerzen, Paralyse der Bauchdecken-, Oberschenkelmuskulatur
• peritoneale Adhäsionen -> chronische Schmerzen, mechanischer Ileus
• Lymphfistel
• Nachblutungen
• Impotenz    
• Kompromittieren der Nierenfunktion durch intraoperative Angiographie