Komplizierte Narbenhernien- Reparation bei riesiger parastomaler Hernie mit offener, retromuskulärer Bionetz- Augmentation

Zustand nach medianer Laparotomie mit Sigmaresektion und Anlage eines endständigen Colostomas (Hartmann- Situation). Jetzt progedientes Narbenhernienrezidiv mit Hautulzeration und teilweise freiliegendem Netz nach mehrfachen Therapieversuchen zuletzt mit Implantation eines nichtresorbierbaren Netzes in Onlaytechnik.

Nach Konditionierung der Bauchdecken durch ein präoperatives progressives Pneumoperitoneum (s. Sublay offen Perioperatives Management) wird in der hier beschriebenen Technik eine erneute Hernien- Reparation vorgenommen. Die dem Patienten angebotene AP-Rückverlagerung mit Wiederanschluss des Colons wurde nicht gewünscht.

Bei potentiell infizierten Situs ist zur Hernienreparation die Verwendung eines biologischen Netzes indiziert.

Zunächst Markierung der Schnittführung, anschließend beginnt die Hautinzision rechts lateral. Diese wird im Verlauf des Eingriffs sukzessive zu einer kompletten Umschneidung des Bruchsacks und Exzision der ulzerierten und ausgedünnten Hautareale vervollständigt.

Rechtsseitig beginnend Darstellung des Faszienrandes und epifasziale Präparation vom oberen Wundpol bis hinab zur Symphyse mittels bipolarer Schere. Beginn der im vierten Schritt dann komplettierten vollständigen Entfernung des insuffizienten Narbengewebes unter Mitnahme des synthetischen Meshs bis zum Rand des Musculus rectus abdominis. Dabei kommt es zur Eröffnung der Bauchhöhle, wobei sich Darmschlingen als narbig adhärent am Bruchsack bzw. ehemaligem Onlay-Netz erweisen. Die adhärenten Dünndarmschlingen werden vorsichtig, schrittweise abgelöst, linksseitig kommt die als endständiges Stoma ausgeleitete Kolonschlinge zur Darstellung.

Tipp:
Für das Manöver wird situationsabhängig abwechselnd eine normale Präparierschere, eine bipolare Schere oder ein Skalpell verwendet.

Es folgt eine ausgedehnte Adhäsiolyse unter Beachtung des endständigen Kolostomas.

Narbe und Altmesh sowie überschüssige Bruchsackanteile werden entfernt.

Ablösung des Subkutangewebes von der vorderen Rektusscheide nach lateral, um den myofaszialen Übergang des Musculus obliquus externus zu erreichen. Etwa 1 cm lateral des Musculus rectus wird die Externusaponeurose vertikal in gesamter Länge von unterhalb der Spina anterior superior bis kranial 2-3 cm oberhalb der Chondrokostalgrenze gespalten. Die weitere Präparation erfolgt stumpf in der gefäßfreien und nervenfreien Schicht zwischen Musculus obliquus externus und internus mindestens bis zur mittleren Axillarlinie.

Bemerkung 1: Wichtig ist, nicht unter den Musculus internus zu geraten, da sonst die segmentale Innervation und Durchblutung des Musculus rectus kompromittiert werden könnte.

Bemerkung 2: Ein Entlastungsschnitt auf der linken Seite ist nur möglich, wenn das Stoma auch tatsächlich im Bereich der Rektusmuskulatur angelegt wurde.