Perioperatives Management - STARR-OP

Die transanale Staplerresektion des Rektums (STARR, „stapled transanal rectal resection“) hat sich als operative Option zur Therapie des obstruktiven Defäkationssydroms (ODS; Synonym: Outlet-Obstruktion) etabliert. Dabei zielt die STARR-Methode auf eine Reduktion einer rektalen Intussuszeption (=innerer Rektumprolaps) und/oder Rektozele als morphologische Ursache einer Outlet-Obstruktion, indem sie eine transversale Straffung des rektovaginalen Septums durch die Klammernahtreihe mit der zirkulären Rektummukosaresektion kombiniert.

Die Stuhlentleerungsstörung im Sinne einer Outlet-Obstruktion ist eine Form der chronischen Obstipation. Sie ist eine Pathologie mit hoher Inzidenz, die die Lebensqualität vieler Menschen erheblich einschränkt.

Die Ursachen sind vielfältig: Zum einen können Stenosen im Anal- und unteren Rektumbereich eine Entleerungsstörung hervorrufen. Zum anderen finden sich funktionelle Störungen des Beckenbodengefüges.

Beckenbodendyssynergie, d.h. eine paradoxe Kontraktion des Puborektalmuskels und des Analsphinkters bei der Defäkation und der Anismus (unwillkürliche, nicht beeinflussbare, spontane Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur) gelten als die wichtigsten funktionellen Ursachen.
Häufige morphologische Veränderungen am Beckenboden bei einer Entleerungsstörung sind Rektozelen, eine distale Rektum-Intussuszeption und Enterozelen/Sigmoidozelen (Vorfall von Dünndarmanteilen oder des Sigmas in den tief gelegenen Douglasraum vor allem nach Hysterektomie und im Rahmen einer allgemeinen Senkungsproblematik). Rektozele und Intussuszeption werden für den mechanischen Verschluss verantwortlich gemacht.
Enterozele/Sigmoidozele und Genitalprolaps sind mögliche extrarektale Ursachen. Eine Stuhlretention in dem durchhängenden Colon sigmoideum (Cul de sac) oder eine Kompression des Rektums durch die Darmschlinge kann zu einer Stuhlentleerungsstörung führen.
Welche klinische Bedeutung die verschiedenen morphologischen Anomalien haben, ist noch nicht umfassend geklärt.

Da eine Korrektur der morphologischen Veränderungen nicht zwangsläufig mit einer Verbesserung der Funktion einhergeht, sollte eine chirurgische Intervention erst nach Versagen oder Ineffektivität konservativer Maßnahmen in Betracht gezogen werden.

• Slow-transit-Obstipation mit Hypo- oder Agangliose
• Funktionelle Outlet-Obstruction, z. B. paradoxes Puborektalissyndrom, Anismus
• Pathologie am Colon sigmoideum (Divertikulitis, ausgeprägte Sigmoidozele) → rel. Kontraindikation, hier sollte eine laparoskopische Sigmaresektion mit ventraler oder dorsaler Rektopexie erfolgen.
• Analfissur
• Analstenose
• Fisteln
• entzündliche Darmerkrankungen im Enddarm wie CED, Proktitis
• Tumorerkrankungen im Enddarm
• Voroperationen im kleinen Becken, insbesondere Z.n. Rektumresektion
• Fremdmaterial durch Voroperationen (z.B. einliegendes Netz nach Rektopexie oder gynäkologischer Voroperation)

Die Beckenbodendiagnostik beginnt nach dem Ausschluss pathologischer Veränderungen wie chronische Analfissur, ggf. mit konsekutiver Analstenose, prolabierendem Hämorrhoidalleiden, Analprolaps, manifestem Rektumprolaps, durch die proktologischen Basisdiagnostik.
Stenosen des Kolons und Rektums durch Malignome oder eine chronisch entzündliche Darmerkrankung müssen natürlich im Rahmen der Primärdiagnostik abgeklärt werden. Insofern ist bei allen Patienten mit Stuhlentleerungsstörungen eine totale Koloskopie erforderlich. Nach Ausschluss dieser vorrangig zu therapierenden Veränderungen liefert die Anamnese die wichtigsten Angaben über das vorliegende Beschwerdebild.

Anamnese unter Verwendung standardisierter Fragebogen zur Erfassung einer Obstipation bzw. Inkontinenz. Die typische Symptomatik besteht in einer verzögerten und unvollständigen Stuhlentleerung, einem Blockadegefühl, exzessivem Pressen bei der Defäkation, digitalen Unterstützung der Entleerung, Stuhlschmieren (häufig als Inkontinenz für weichen Stuhl gewertet), Gebrauch von Laxantien und analen Blutungen.

Zur Abgrenzung vom Reizdarmsyndrom mit obstipativer Komponente sollten weitere Beschwerden erfragt werden, insbesondere abdominelle Schmerzen und Meteorismus. Ebenso sollten auch urologische und gynäkologische Beschwerden überprüft werden. Sie sind häufig gemeinsam das Zeichen einer komplexen Organsenkung.

Klinisch proktologische Untersuchung mit Inspektion, rektal-digitaler Untersuchung, Proktoskopie und Rektoskopie, totale Koloskopie, CT des Abdomens bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik bei der Defäkation als indirekter Hinweis für eine Sigmapathologie, Funktionsdiagnostik. Die wichtigste Untersuchung ist die radiologische Darstellung des Entleerungsvorganges.

Konventionelle Defäkografie:

Außer dem Rektumprolaps können Veränderungen wie Rektozele, Intussuszeption und Sigmoidozele durch die konventionelle Defäkografie beurteilt werden. Da bei der Defäkografie differentialdiagnostisch sowohl funktionelle als auch morphologische Veränderungen des Beckenbodens einschließlich des Rektosigmoids – bei oraler Kontrastmittelgabe auch Enterozelen – diagnostiziert werden, ist sie vor allem bei Beckenbodeninsuffizienz mit dem Leitsymptom „Entleerungsstörung“ eine Untersuchung mit hoher Aussagekraft.
Wegen der multifaktoriellen Ätiologie der Beckenbodeninsuffizienz mit Beteiligung meist mehrerer Kompartimente und häufig kombinierten Störungen ist die dynamische Abbildung aller pelvinen Organe entscheidend.
Veränderungen im mittleren „gynäkologischen“ Kompartiment und im vorderen, „urologischen“ Kompartiment des Beckenbodens können nicht abgebildet werden. Dies gelang in der Vergangenheit nur indirekt durch zusätzliche Kontrastierung der erreichbaren Organe mithilfe der Kolpozystorektografie, wobei hierbei die Strahlenbelastung und die psychischen Belastungen durch die Untersuchung selbst nicht vernachlässigt werden dürfen.

Dynamisches Beckenboden-MRT:

Die dynamische Beckenboden-MRT hat im Vergleich zur konventionellen Defäkografie die Möglichkeit, eine vollständige Darstellung des Beckenbodens und seiner Organe zu gewährleisten, da mit einem Untersuchungsgang das vordere, mittlere und hintere Kompartiment und zusätzlich Enterozelen ohne Strahlenbelastung dargestellt werden können.
Sitzende und liegende Untersuchungsposition führen nicht zu differenten Ergebnissen. Generell ist jedoch die bildmorphologische Relevanz der dynamischen MRT-Untersuchung noch nicht restlos geklärt, da normale und pathologische Befunde sich überlappen.

Sonographie als dynamische perineale oder endorektale Sonographie:

Als nicht-invasive Untersuchung zu empfehlen, insbesondere wenn kein dynamisches MRT zur Verfügung steht. Die recht einfache Untersuchung kann zusätzliche Informationen zu Beckenbodenpathologien u.a. Enterozele, Rektozele und Zystozele geben.

Kolontransitzeit:

Die Durchführung einer Transit-Untersuchung (Hinton-Test) ist nur bei anamnestischen Verdacht auf eine Transportstörung mit deutlich verringerter Defäkationsfrequenz indiziert.

• Als Darmvorbereitung genügt eine einfache Klystierbehandlung am Vorabend vor der Operation sowie am Morgen des Operationstages.
• Perioperative Antibiotika-Prophylaxe (und ggf. in Einzelfällen auch Kurzzeittherapie) mit einem Cephalosporin der 2. Generation und Metronidazol i.v. oder Ampicillin/Sulbactam i.v..

• Bei der Indikationsstellung und der Patientenaufklärung muss die relativ hohe Komplikationsrate berücksichtigt werden.
• Nachblutungen
• septische Komplikationen
• imperativer Stuhldrang
• Urinverhalt
• Klammernahtinsuffizienz
• Stuhlinkontinenz
• Rezidiv der Intussuszeption und/oder des obstruktiven Defäkationssyndroms
• Rekto-vaginale Fistel