Typische Risikofaktoren für intraoperative Verletzungen sind:
- Adipositas
- Veränderte Anatomie durch Voroperationen, Entzündungen und Tumoren
- Notfalleingriffe
Anastomoseninsuffizienz
Ist die Wasserpobe positiv, kann bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz eine Übernähung versucht werden. In diesem Fall muss die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.
Darmverletzung 1-3 %, eine Adhäsiolyse erhöht das Risiko auf 3,8–13,6 %
Mögliche Verletzungsmuster:
- Oberflächliche Serosaverletzungen
- Transmurale Läsionen der Darmwand
- Thermische Schädigung der Darmwand mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor, insbesondere im Bereich der linken Flexur.
- Mesenteriale Einrisse mit folgender Ischämie des abhängigen Darmabschnittes
Vermeidung durch:
- Bei Rezidiveingriffen Inzision möglichst außerhalb der Narbe
- Offenes Einbringen des ersten Trokars
- Fassen des Darms möglichst im Bereich der Taenien oder Appendices epiploicae nur mit atraumatischen Fasszangen unter Sicht.
- Keine blinden Koagulationen, behutsames Hantieren mit der Spitze von Ultraschallscheren, die noch Sekunden nach der aktiven Verwendung thermische Schäden verursachen kann.
Therapie:
- Bei entsprechender Expertise ist eine laparoskopische Übernähung möglich.
- Größere Defekte erfordern meist die Konversion mit darmwandnaher Resektion und Anastomose.
Milzverletzung
Verletzungsmechanismus:
Durch Zug am Kolon oder Omentum majus bei der Mobilisation der linken Flexur kommt es typischerweise zu inferior oder medial gelegenen oberflächlichen Kapselläsionen.
Vermeidung:
Mobilisation der Flexur mit großer Sorgfalt und unter guter Einstellung des Situs. Omentale Adhäsionen zur Milzkapsel sollten frühzeitig gelöst werden. Laparoskopische Operationen reduzieren die Anzahl der Milzverletzungen.
Therapie:
- Eine milzerhaltende Therapie sollte immer angestrebt werden, da diese mit einer geringeren Komplikationsrate behaftet ist als die Splenektomie.
- Koagulation mit bipolarem Strom, ggf. Hämostyptikum (siehe Reiter Medical Equipment) anbringen oder Fibrinkleber applizieren. Eine Laparotomie ist nur in Ausnahmefällen notwendig.
Verletzung des Pankreas
Bei Blutungen ist ähnlich wie bei Verletzungen der Milz vorzugehen.
Bei Parenchymverletzungen empfiehlt sich die Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.
Ureterverletzung
Vermeidung durch:
- Schonung der Gerota-Faszie
- Sichere Identifizierung des Ureters
- Cave bei Voroperationen und entzündungs- oder tumorbedingten Adhäsionen mit Aufhebung der anatomischen Schichten im kleinen Becken. Eine präoperative Schienung des Ureters sollte zur Erleichterung seiner Identifikation erwogen werden.
Therapie:
- Bei oberflächlichen Verletzungen kann eine laparoskopische Übernähung versucht werden; andernfalls empfiehlt sich eine kleine Laparotomie in unmittelbarer Projektion auf die Verletzungsstelle, um den Ureter unter Sicht offen zu nähen. In jedem Falle ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.
- Ausgedehnte Verletzungen oder partielle Resektionen machen komplexe urologische Rekonstruktionen (Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch-Plastik) erforderlich.
Gefäßverletzung/Blutung
- Verletzung muskulärer oder epigastrischer Gefäße in der Bauchdecke bei der Trokarplatzierung. Kompression, ggf. über einen gefüllten Blasenkatheter. U-Nähte oberhalb und unterhalb der Trokareinstichstelle. Im Zweifelsfall Erweiterung der Inzisionsstelle und direkte Umstechung, insbesondere bei adipösen Bauchdecken.
- Blutungen aus kleineren Gefäßen können in der Regel mittels bipolaren Stroms oder Ultraschallschere und ggf. durch Clipping gestillt werden.
- Bei Verletzungen von großen Gefäßen (z.B. Aorta, Vena cava) ist die sofortige Laparotomie indiziert. Information der Anästhesie und Bereitstellung von Blutkonserven, ggf. Hinzuziehung eines Gefäßchirurgen und Bereitlegen eines Gefäßsiebes, Schaffung anatomischer Übersicht, Reparation des Gefäßdefektes.
Verletzung der Vagina
Akzidentielle Einklemmung der Vagina bei der Verwendung des Klammernahtgerätes kann zur Ausbildung rektovaginaler Fisteln führen.
Grundsätzlich ist festzuhalten, dass in Situationen ohne ausreichende anatomische Übersicht eine Laparotomie indiziert ist.