Perioperatives Management - Femoropoplitealer Bypass rechts mit PTFE-Prothese (PIII) - Gefäßchirurgie
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Indikationen
Das Konsensusdokument TASC II (Transatlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease) beschäftigt sich mit Aspekten der Revaskularisation bei der AVK.
Nach den TASC-Kriterien lassen sich in Abhängigkeit der lokalen Verschluss-/Stenosenlänge therapeutische Behandlungsoptionen ableiten. Die Länge der Stenose und deren Lokalisationsregionen entscheidet über die Therapie: endovaskulär oder offen gefäßchirurgisch.
TASC-Kriterien femoropoplitealer Gefäßverschlüsse
Typen Morphologie Therapieprinzip A Einzelstenose <5 cm Länge, nicht am Beginn der AFS oder in distaler A. poplitea, Einzelverschluss <3 cm Länge (nicht am Beginn der AFS oder A. poplitea) endovaskulär B Einzelstenose 5–10 cm Länge, nicht in distaler A. poplitea, Einzelverschluss 3–10 cm Länge, nicht in distaler A. poplitea, verkalkte Stenose <5 cm Länge, multiple Läsionen <3 cm Länge endovaskulär C Einzelverschluss 3–10 cm Länge bis distale A. poplitea, multiple fokale Läsionen 3–5 cm Länge ohne/mit Verkalkung, Einzelstenose/Verschluss >10 cm Länge offene Rekonstruktion D Komplettverschluss AFC und/oder AFS, Komplettverschluss A. poplitea und Trifurkation, schwere diffuse Erkrankung offene Rekonstruktion Filmbeispiel: TASC D → offene Rekonstruktion
AVK Stadium IV rechtes Bein, Stadium III linkes Bein mit:
- hochgradiger Arteriosklerose der terminalen Aorta und Beckenstrombahn bds.
- langstreckigem Verschluss der A. femoralis superficialis bds.
- Teilverschlüssen der Unterschenkelarterien bds.
Präoperative DSA des Patienten:
Kontraindikationen
- Infektionen im Bereich der Rekonstruktion
- ASA IV
- Z.n. Radiatio in der Leiste (dann extraanatomische Bypassführung erforderlich)
Präoperative Diagnostik
Anamnese
- Claudicatio
- Gehstrecke
- Risikofaktoren -> Nikotin, arterielle Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, manifeste Niereninsuffizienz mit/ohne Dialysepflichtigkeit, Koagulopathien
Inspektion
- Hautveränderungen
- muskuläre Auffälligkeiten
- orthopädische Fehlstellungen
- Hautfarbe
- Behaarung
- trophische Veränderungen
- Schwellung, Ödeme, Mykosen, Phlegmonen, Ulcera cruris etc.
seitenvergleichende Palpation
- Pulsstatus
- Hauttemperatur
seitenvergleichende Auskultation der Extremitätenarterien
Knöchel-Arm-Index (ABI)
- ABI = RR syst. A. tibialis posterior/RR syst. A. brachialis
ABI-Wert Schweregrad der PAVK > 1,3 falsch hohe Werte (Verdacht auf Mönckeberg-Mediasklerose, z. B. bei Diabetes mellitus) > 0,9 Normalbefund 0,75 - 0,9 leichte PAVK 0,5 - 0,75 mittelschwere PAVK < 0,5 schwere PAVK - Ein ABI - Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten PAVK.
- Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.
- Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich.
- Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.
farbcodierte Duplexsonographie
- Carotis, Aorta abdominalis, Extremitätenarterien
- Lokalisation von Stenosen und Verschlüssen in nahezu allen Gefäßregionen außer im thorakalen Bereich
- Quantifizierung des Stenosegrades und Beurteilung der Plaquemorphologie möglich
- Sensitivität und Spezifität ca. 90%
- als Screeningverfahren gut geeignet
CT-Angiographie
- Mehrzeilen-Computertomographie (MS-CT) unter Anwendung von nichtionischem Kontrastmittel
- breites Indikationsspektrum: traumatische Gefäßläsion (bes. Körperstamm), vaskuläre Dissektion/Ruptur, Aneurysma, arterielle Thrombose/Embolie, Pfortader-/Mesenterialvenenthrombose, Lungenarterienembolie, PAVK, vaskuläre Tumoren
- Vorteile: schnell erledigt, Erfassung relevanter Begleiterkrankungen, Darstellung peripherer Arterien, Sensitivität und Spezifität je ca. 90 %
- Nachteile: Strahlen- und Kontrastmittelbelastung, Allergien (ca. 3 %), keine funktionelle Beurteilung
kardialer Check
- Ruhe-EKG
- Belastungs-EKG
- Herzecho
Röntgenuntersuchung Thorax
ggf. Spirometrie
Labor
- BB
- Elektrolyte
- Gerinnung
- Retentionswerte
- Leberenzyme
- Blutfette
- Blutgruppe
- bei AVK Stad. IV → Wundabstrich/Antibiogramm
Spezielle Vorbereitung
- Kürzen der Haare im OP-Gebiet
- Blutkonserven bereitbestellen
- Fuß der zu operierenden Seite in Watteschuh packen (Vermeidung intraoperativer Druckschäden bei Clamping der Gefäße)
- Antibiose nach Antibiogramm (s. Diagnostik) für 5 Tage postoperativ je nach Lokalbefund
Aufklärung
Allgemeine Operationsrisiken
- Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
- Allergie/Unverträglichkeit
- Wundinfektion
- Thrombose/Embolie
- Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
- Keloide
Spezifische Eingriffsrisiken
- Bypass-Verschlussund ggf. angrenzender Gefäßabschnitt durch Thrombose; operative Revision, (Teil-)Amputation
- massive Infektionen mit schweren Blutungen aus Nahtstellen des Bypasses; Bypassentfernung, (Teil-)Amputation, Sepsis
- Verletzung von sensiblen und motorischen Nerven; Missempfindungen, Schmerzen, temporäre oder auch persistierende (Teil-)Parese der Oberschenkelmuskulatur
- Schädigung von Lymphgefäßen; temporäres oder persistierendes Lymphödem, Lymphfistel
- Kompartment-Syndrom; ggf. operative Druckentlastung/Fasziotomie, persistierende Parese, Extremitätenverlust
- Nierenfunktionsstörung mit temporärer oder dauerhafter Dialyse durch Tourniquet-Syndrom und intraoperative Angiographie (Kontrastmittel)
- Nahtstellen-Aneurysma; operative Intervention je nach Größe/Klinik
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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