Perioperatives Management - Aortofemoraler Bifurkationsbypass (Y-Prothese) bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium IIb-III - Gefäßchirurgie
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Indikationen
Nach den TASC-Kriterien lassen sich in Abhängigkeit der lokalen Verschluss-/Stenosenlänge therapeutische Behandlungsoptionen ableiten. Die Länge der Stenose und deren Lokalisationsregionen entscheiden über die Therapie: endovaskulär oder offen gefäßchirurgisch.
TASC-Kriterien aortoilikaler Gefäßverschlüsse
Typen
Morphologie
Therapieprinzip
A
Fokale Stenosen der A. iliaca communis oder A. iliaca externa <3 cm, uni- oder bilateral
endovaskulär
B
Fokale Stenosen 3–10 cm lang und/oder unilateraler Verschluss der A. iliaca communis
endovaskulär
C
Bilaterale Stenosen der A. iliaca communis, 5–10 cm bzw. unilateraler vollständiger Verschluss der A. iliaca externa oder bilaterale Verschlüsse der A. iliaca communis
offene Rekonstruktion
D
Diffuse stenotische Veränderungen der gesamten Iliakalachse bzw. unilateraler Verschluss der A. iliaca communis und externa oder aber bilaterale Verschlüsse der A. iliaca externa
offene Rekonstruktion
Filmbeispiel:
Der Patient weist klinisch eine PAVK IIb - III nach Fontaine auf, das präoperative Angiogramm ergibt: Verschluss der A. iliaca communis et externa re., subtotale Stenose der A. iliaca externa li. inkl. Stenose der A. femoralis-Gabel bds.
-> TASC D, somit Empfehlung zur offenen Rekonstruktion
Klassifikation der PAVK nach den Fontaine-Stadien und Rutherford-Kategorien
Fontaine-Stadium
Klinik
Rutherford-Kategorie
Grad
Klinik
I
asymptomatisch
0
0
asymptomatisch
IIa
Gehstrecke > 200 m
1
I
leichte Claudicatio intermittens
IIb
Gehstrecke < 200 m
2
I
mäßige Claudicatio intermittens
3
I
schwere Claudicatio intermittens
III
ischämischer Ruheschmerz
4
II
ischämischer Ruheschmerz
IV
Ulkus, Gängrän
5
III
kleinflächige Nekrose
6
III
großflächige Nekrose
Kontraindikationen
- gravierende kardiopulmonale Risiken (z. B. NYHA IV, COPD Stadium IV nach Gold)
- akute oder chronisch-entzündliche abdominelle Prozesse (z. B. floride Colitis ulcerosa, rezidivierende Sigmadivertikulitis)
- Zustand nach mehrfachen ausgedehnten abdominellen Eingriffen („hostile abdomen“)
- Leberzirrhose
- fortgeschrittenes Tumorleiden
Präoperative Diagnostik
Anamnese
- Claudicatio
- Gehstrecke
- Risikofaktoren -> Nikotin, arterielle Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, manifeste Niereninsuffizienz mit/ohne Dialysepflichtigkeit, Koagulopathien
Inspektion
- Hautveränderungen
- muskuläre Auffälligkeiten
- orthopädische Fehlstellungen
- Hautfarbe
- Behaarung
- trophische Veränderungen
- Schwellung, Ödeme, Mykosen, Phlegmonen, Ulcera cruris etc.
seitenvergleichende Palpation
- Pulsstatus
- Hauttemperatur
seitenvergleichende Auskultation der Extremitätenarterien
Knöchel-Arm-Index (ABI)
- ABI = RR syst. A. tibialis posterior/RR syst. A. brachialis
ABI-Wert
Schweregrad der PAVK
> 1,3
falsch hohe Werte (Verdacht auf Mönckeberg-Mediasklerose, z. B. bei Diabetes mellitus)
> 0,9
Normalbefund
0,75 - 0,9
leichte PAVK
0,5 - 0,75
mittelschwere PAVK
< 0,5
schwere PAVK
- Ein ABI - Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten PAVK.
- Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.
- Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich.
- Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.
farbcodierte Duplexsonographie
- Carotis, Aorta abdominalis, Extremitätenarterien
- Lokalisation von Stenosen und Verschlüssen in nahezu allen Gefäßregionen außer im thorakalen Bereich
- Quantifizierung des Stenosegrades und Beurteilung der Plaquemorphologie möglich
- Sensitivität und Spezifität ca. 90%
- als Screeningverfahren gut geeignet
CT-Angiographie
- Mehrzeilen-Computertomographie (MS-CT) unter Anwendung von nichtionischem Kontrastmittel
- breites Indikationsspektrum: traumatische Gefäßläsion (bes. Körperstamm), vaskuläre Dissektion/Ruptur, Aneurysma, arterielle Thrombose/Embolie, Pfortader-/Mesenterialvenenthrombose, Lungenarterienembolie, PAVK, vaskuläre Tumoren
- Vorteile: schnell erledigt, Erfassung relevanter Begleiterkrankungen, Darstellung peripherer Arterien, Sensitivität und Spezifität je ca. 90 %
- Nachteile: Strahlen- und Kontrastmittelbelastung, Allergien (ca. 3 %), keine funktionelle Beurteilung
kardialer Check
- Ruhe-EKG
- Belastungs-EKG
- Herzecho
Röntgenuntersuchung Thorax
ggf. Spirometrie
Labor
- BB
- Elektrolyte
- Gerinnung
- Retentionswerte
- Leberenzyme
- Blutfette
- Blutgruppe
Spezielle Vorbereitung
- am Vorabend Klysma
- Kürzen der Haare im OP-Gebiet
- Blutkonserven bereitbestellen
- Blasendauerkatheter
- 30 Min. vor OP-Beginn perioperative Antibiotika-Prophylaxe (s. Empfehlung KRINKO, Robert-Koch-Institut)
Aufklärung
Allgemeine Operationsrisiken
- Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
- Allergie/Unverträglichkeit
- Wundinfektion
- Thrombose/Embolie
- Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
- Keloide
- Narbenhernie
Spezifische Eingriffsrisiken
- Thrombosierung der Gefäßprothese und evtl. angrenzender Gefäßabschnitte, ggf. Beinischämie, Amputation
- Infektion der Gefäßprothese mit Blutungen aus Nahtstellen; Sepsis, Beinischämie, Amputation
- Schädigung benachbarter Organe, z. B. Harnleiter, Harnblase, Milz, Leber; Darmischämie -> Resektion, AP-Anlage
- Paraplegie bei tief abgehender A. radicularis magna
- Nervenläsionen -> Missempfindungen, Schmerzen, Paralyse der Bauchdecken-, Oberschenkelmuskulatur
- peritoneale Adhäsionen -> chronische Schmerzen, mechanischer Ileus
- Lymphfistel
- Nachblutungen
- Impotenz
- Anastomosen-/Prothesenaneurysma
- Kompromittieren der Nierenfunktion durch intraoperative Angiographie
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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