Suprazervikale Hysterektomie, Zervikosakropexie mit Gyn- Mesh, Adnexektomie beidseits und vordere Kolporrhaphie, laparoskopisch

• gelagert wird in Steinschnittlagerung 
• Es ist die Anlagerung beider Arme zu empfehlen (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge), oder Auslagerung eines Armes auf der Seite des Assistenten
• Die Beine sollten im Verlauf über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar sein
• ggf.  Verwendung von Schulterstützen gegen das Abrutschen der Patientin auf dem OP-Tisch
• Einführen eines transurethrale Blasenkatheters
• Anbringen eines Portioadapters

Unter Narkose wird die Mobilität und der Grad des Vorfalls detailliert beurteilt. Dazu gehören:

• Prolaps des vorderen Kompartiments (Zystozele): Beurteilung des Blasenbodens.
• Prolaps des mittleren Kompartiments (Descensus der Zervix)
• Prolaps des hinteren Kompartiments (Rektozele): Zustand und Absenkung des Rektums.

Anbringen den Portioadapters nach Hohl: 

Eine Kugelfasszange wird verwendet, um die Portio vaginalis der Zervix sicher zu greifen. Die Portio wird vorsichtig mit der Kugelfasszange gefasst. Ein gezielter Zug nach kaudal wird ausgeübt, um den Uterus zu strecken und die anatomischen Verhältnisse zu optimieren. Dies erleichtert die Einführung der weiteren Komponenten des Portioadapters. Der intracavitäre Stab wird vorsichtig in das Zervikalkanal-Lumen eingebracht, wobei darauf geachtet wird, keine Perforation oder übermäßige Spannung zu verursachen. Das Gewindestück wird sicher positioniert, und durch Drehbewegungen in die der Zervix uteri fixiert. 

Stichinzision infraumbilikal. Vor dem Einführen der Verres-Nadel sollte die Bauchdecke durch Anheben aufgespannt werden, dadurch wird der Abstand zu den intraabdominellen Organen erhöht. Anlage eines Kapnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel. 

TIPP: Beim Durchstoßen der Faszien und des Peritoneums gibt es oft zwei deutliche Widerstände. Nach dem Durchdringen des Peritoneums fühlt sich die Bewegung frei und glatt an. Die  Insufflation von CO₂ langsam beginnen. Ein initialer Druck unter 10 mmHg und ein stetiger Druckanstieg bei gleichbleibendem Gasfluss sprechen für eine korrekte Positionierung.

Einbringen des Optiktrokars. Während der Laparoskopie erfolgt die Inspektion des Abdomens, einschließlich des oberen Bauchbereichs, der Zwerchfellkuppeln, der Leber, der Gallenblase, des Magens sowie des Omentums. Darüber hinaus wird eine Inspektion des Darms und des Peritoneums durchgeführt.

Kopftieflagerung und Legen 3 weiterer Arbeitstrokare unter Sicht.

Die Auswahl der Anzahl und Position der laparoskopischen Einstiche liegt im Ermessen des Operateurs und basiert auf seinen persönlichen Präferenzen sowie den spezifischen Erfordernissen der Operation. Häufig werden Einstiche im linken und rechten Unterbauch gewählt oder im linken und Unter- und Mittelbauch (links periumbilikal). 

Vorgehen bei Einstichen im Unterbauch: Darstellen der Arteria epigastrica inferior in der plica umbilicalis lateralis. Lateral davon werden über die Diaphanoskopie die oberflächigen Gefäße visualisiert (Arteria circumflexa ilium superficialis, Arteria epigastrica superficialis). Zwei Querfinger medial der Spina ilica anterior superior, im Gefäßfreien Areal Stichinzision und Einbringen eines Arbeitstrokar in den Unterbauch.  

Vorgehen bei Einstichen im Mittelbauch (meisten links):  Darstellen der Arteria epigastrica inferior in der plica umbilicalis lateralis. Über die Diaphanoskopie werden die oberflächigen Gefäße visualisiert. Stichinzision auf Höhe des Bauchnabels und ca. 3 cm lateral davon. Es ist wichtig darauf zu achten, dass der Einstich nicht zu nah zum Optiktrokar oder in einer Linie mit dem Arbeitstrokar des Unterbauchs liegt, Kollisionsgefahr. 

Vorgehen bei Einstichen suprasymphysär: Präopertives Legen eines Harnblasenkathters, um die Harnblase zu entleeren. 1-2 Querfinger überhalb der Symphyse werden mittels Diaphanoskopie die oberflächigen Gefäße visualisiert. Stichinzision und Einbringen des Arbeitstrokars unter Sicht.

Die Inspektion des Beckens erfolgt systematisch:

1. Uterus:
   • Beurteilung von Größe, Form und Mobilität.
   • Hinweise auf Myome oder Malignitätsverdacht?
2. Adnexe:
   • Ovarien: Beurteilung von Größe, Form, Farbe, Zysten oder Tumoren.
   • Tuben: Beurteilung auf Hydrosalpinx, Pyosalpinx oder Tumore.
3. Peritoneum und Douglas-Raum:
   • Nach freien Flüssigkeiten (Blut, Eiter) suchen.
   • Beurteilung auf Verklebungen, Endometrioseherde oder Tumorimplantate.
4. Blase und vordere Beckenwand:
   • Inspektion auf Auffälligkeiten oder Verletzungen.
5. Retroperitoneum:
   • Wenn möglich, Lymphknoten und Gefäße beurteilen.
6. Identifikation des Promontoriums
7. Transperitoneale Darstellung des Ureters 

Die Ligamenta sacrouterina werden identifiziert, da sie als Leitstrukturen zur Zervix und zum Promontorium dienen. Erneutes sicheres transperitoneales Darstellen des rechten Ureters. 

Eröffnen des Peritoneums auf Höhe des Promontoriums. Das Promontorium wird als prominenter Vorsprung des Os sacrum lokalisiert, nahe der Verbindung mit LWK5. Es wird durch sanfte Manipulation mit stumpfen Instrumenten von angrenzendem Gewebe und Fett freigelegt. Die Arteria und Vena sacralis media, die direkt über das Promontorium verlaufen, werden dargestellt und geschont, ebenfalls wird der Plexus hypogastricus inferior, der im präsakralen Raum verläuft, identifiziert und nicht tangiert. Die Knochenfläche des Promontoriums wird vollständig freigelegt, um eine ausreichend große und stabile Ankerfläche für das spätere MESH zu schaffen.

Mittels Portioadapter wird der Uterus ventralisiert. Dadruch spannen sich die anatomischen Strukturen besser an und werden visualisiert. Nach dem Darstellen des Promontoriums wird das Peritoneum medial entlang der uterosakralen Bänder vorsichtig eröffnet. Zwischen der hinteren Vaginalwand und dem ventralen Rektum wird das Spatium rectovaginale durch stumpfe Präparation freigelegt. Durch die Eröffnung des Spatium rectovaginale wird eine ausreichende Mobilität des Peritoneums erreicht. Dies ist erforderlich, um das MESH später vollständig mit Peritoneum zu bedecken.