Ovarzystektomie, laparoskopisch, roboter-assistierte Laparoskopie (DaVinci)

DaVinci:

• Gelagert wird in Steinschnittlagerung (oder sicherer auf abspreizbaren geraden Beinschienen) idealerweise auf einem großen Vakuumkissen oder rutschfester Matte
• Es ist die Anlagerung beider Arme zu empfehlen (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge), oder Auslagerung eines Armes auf der Seite des Roboters
• Zur Lagerung der Beine empfehlen sich gepolsterte „Boots“, damit die Beine bei Bedarf separat und steril abgedeckt bewegt werden können. Alternativ kann die Lagerung der Beine in Beinschalen mit Fixierung der Beine in diesen erfolgen (Cave: Compartmentsyndrom).
• Die Beine sollten im Verlauf über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar sein
• Schulterstützen bds. gegen das Abrutschen der Patientin auf dem OP-Tisch
• Bei längeren Eingriffen Anlage pneumatischer Kompressionsmanschetten für die Beine zur Thromboseprophylxe
• Anbringen eines Portioadapters

Bemerkung: Zu beachten ist die Verletzungsgefahr der Patientin durch die Instrumente beim Abrutschen der Patientin. Durch gekoppelte Tische beim Xi System ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abkoppeln möglich. Bei fehlender „Table-Motion“-Technik ist vor jeder Lageänderung stets der Op-Roboter abzudocken und vom OP-Tisch zu entfernen

Davinci: 

Anlage eines Kapnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel ca. 20 cm von der Zielanatomie entfernt (meistens periumbilikal). Die drei bis vier 8 mm Robotik Trokare befinden sich auf einer geraden, horizontalen Linie (Xi) oder einer leicht in Richtung Operationssitus gebogenen Linie (X, SI). Zwischen den einzelnen Trokaren besteht ein Abstand von idealerweise 8 cm (mindestens 7 cm bis maximal 10 cm). Der 10- oder 12 mm Assistenz Trokar kann je nach Positionierung des Assistenten am OP-Tisch und Präferenz des Operateurs im Unterbauch, kranial der Trokare oder als weiterer Trokar entlang der geraden Linie liegen (s. Abbildung). Die Patientin wird bis an das Ende des OP-Tisches und dann Kopf tief gelagert (ca. 30°). Die Tischneigung wird ggf. an anästhesiologische oder operative Notwendigkeiten angepasst. Die Lasermarkierung wird so ausgerichtet, dass das Kreuz direkt auf den Kameratrokar zeigt (Xi). Nun wird das DaVinci System ausgerichtet. Die Arme werden mit den drei bis vier 8mm Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt. 

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sogenanntes remote center) um bei Bewegung diese nicht zu verletzen.

Bemerkung:  Je nach Operationssaal und  Präferenz des Operateurs kann die Positionierung des da Vinci „patient carts“ und der Trokare variiert werden.

Während der Laparoskopie erfolgt die Inspektion des Abdomens, einschließlich des oberen Bauchbereichs, der Zwerchfellkuppeln, der Leber, der Gallenblase, des Magens sowie des Omentums. Darüber hinaus wird eine Inspektion des Darms und des Peritoneums durchgeführt, und das kleine Becken wird inspiziert, wobei der Uterus, beide Adnexen, der Douglas-Raum sowie die transperitoneale Darstellung beider Harnleiter berücksichtigt werden. Die Ovarialzyste wird endomorphologisch beurteilt. 

Bemerkung: Wenn Unsicherheit hinsichtlich der Benignität der Ovarialzyste besteht, empfiehlt sich die Durchführung einer Spülzytologie und es sollte darauf geachtet werden, die Zyste unversehrt zu lassen, das heißt es sollte eine Adnexektomie durchgeführt werden oder bei fehlender Aufklärung die Operation abgebrochen werden.

Genaue Darstellung des Ovars. Hervorluxieren und Fassen des Ovars, des Ligamentum ovarii proprium oder des Ligamentum infundibulo pelvicum der betroffenen Seite, um das Ovar zu fixieren. Nun wird eine möglichst antimesenteriale mittels monopolarer Schere die Ovariotomie durchgeführt. Es ist darauf zu achten, dass die Zyste im besten Fall dabei nicht rupturiert. Nun wird das ovarielle Gewebe (Tunica albuginea) von dem Zystenbalg getrennt, dieses erfolgt durch Unterminierung und spreizende Bewegungen des zweiten Instruments. Beide Schichten werden überwiegend stumpf durch Zug getrennt, stellenweise erfolgt die bipolare/monopolare Koagulation von Gefäßen zur Blutstillung. 

Bemerkung: Blutstillung sollte besonders im Bereich des Hilum ovarii oder am Ligamentum ovarii proprium durchgeführt werden (hier kommt es häufiger zu verstärkten Blutungen).